王艷輝，孫明舉，高賽明

1 病例資料

患者男性，26歲，士兵，腰5骶1椎間盤突出癥3年，病后經(jīng)按摩、理療多次無明顯好轉(zhuǎn)。2010年3月2日于局麻下行后路椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù)，術(shù)中于黃韌帶下用刮匙分離時，因粘連而致硬脊膜不規(guī)則破口長約1.0cm，馬尾神經(jīng)隨腦脊液的波動而疝出?；颊呒慈☆^低腳高位，并用腦棉片于上位椎板下壓迫硬脊膜至撕裂口處至無明顯腦脊液溢出。用小號髓核鉗平行夾持7-0無損傷縫合線針，適當(dāng)預(yù)彎針體前1/3，以利進(jìn)出針，兩根針分別由破口內(nèi)向外縫過硬脊膜，通道外打單結(jié)，兩針體部分由助手把持或用血管外科的狗頭夾夾持牽引，術(shù)者用神經(jīng)探鉤貼一側(cè)結(jié)邊推線前進(jìn)至硬脊膜，依此再重復(fù)打兩個結(jié)，髓核鉗咬斷縫線，牽拉硬脊膜見馬尾神經(jīng)不再疝出后迅速摘除脫出髓核，沖洗傷口，徹底止血。取出壓迫硬脊膜的椎板下腦棉片，恢復(fù)水平體位，觀察馬尾神經(jīng)未再疝出，腦脊液漏出明顯減少，逐層嚴(yán)密縫合，關(guān)閉切口。

患者術(shù)后取頭低腳高位5d，并予以脫水、預(yù)防性抗感染等相應(yīng)治療，6個月后參加正常軍事訓(xùn)練。隨訪26個月，患者無神經(jīng)損傷征象，MRI檢查無硬脊膜狹窄及腦脊液囊腫形成，腰部無壓痛及其他不適。

2 討 論

腰椎后路椎間盤鏡下椎間盤摘除手術(shù)中，由于操作不當(dāng)造成硬脊膜損傷時有發(fā)生，由于大多為小破口，無須縫合，術(shù)后頭低足高位臥床數(shù)日即可，有條件時也可采用明膠海綿或生物蛋白膠覆蓋硬脊膜破損處，但撕裂嚴(yán)重者則需轉(zhuǎn)為開放手術(shù)修補。本例在后路腰椎間盤鏡下應(yīng)用顯微外科縫合技術(shù)修復(fù)硬脊膜撕裂口，因鏡下的局部放大作用，修復(fù)更為確切，且能有效避免神經(jīng)損傷，同時又較開放手術(shù)修補創(chuàng)傷小、時間短，后期恢復(fù)快。本術(shù)式應(yīng)注意縫合針通過硬脊膜時，應(yīng)將破口或縫合部位調(diào)整在視野中心，同時用髓核鉗夾持針尾部1/3處，針體前1/3適當(dāng)預(yù)彎，使針尖部與髓核鉗間夾角成15°～20°，以利于針尖置于硬脊膜破口緣內(nèi)，這樣僅需上提髓核鉗，縫合針就能順利通過硬脊膜。縫合完畢后，再按硬脊膜小撕裂口的常規(guī)方法處理。本例患者術(shù)后恢復(fù)滿意，表明微創(chuàng)治療硬脊膜撕裂具有一定優(yōu)勢。