何蔚，青祖宏，高巍，李永煥，黃瀟楠，劉明

隨著人口老齡化的進(jìn)展，椎體壓縮性骨折作為骨質(zhì)疏松最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道，每年50歲以上婦女骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)生率大于1%，而75歲以上婦女的發(fā)生率則提高了2倍[1]。椎體壓縮性骨折傳統(tǒng)上多采用非手術(shù)治療，包括臥硬板床休息、止痛、外固定支具等，但由于老年患者常同時(shí)伴有其他內(nèi)科疾病，長期臥床可引發(fā)褥瘡、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命，而開放性外科手術(shù)創(chuàng)傷大，對老年患者的心肺功能負(fù)荷重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous balloon kyphoplasty，Pkp)和Sky膨脹式椎體成形術(shù)(Sky expander kyphoplasty，Sky)作為兩種脊柱微創(chuàng)技術(shù)，主要用于治療骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折、椎體血管瘤、椎體轉(zhuǎn)移性及其他原發(fā)性惡性腫瘤，可起到增加脊柱強(qiáng)度和穩(wěn)定性、減輕患者疼痛、縮短臥床時(shí)間以及預(yù)防椎體再次塌陷等作用，因創(chuàng)傷小、穿刺路徑安全、效果確切，目前已被多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者及老年患者接受。但由于兩種產(chǎn)品的設(shè)計(jì)理念不同，優(yōu)缺點(diǎn)也各不相同，醫(yī)療費(fèi)用方面也存在明顯差異。本文通過Meta分析方法，對兩種微創(chuàng)技術(shù)Pkp和Sky的術(shù)后療效進(jìn)行對比，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對照研究；②亞急性期(＜3個(gè)月)的疼痛性椎體壓縮骨折保守治療無效者；③CT檢查示胸腰椎骨折椎體的后緣無明顯破壞，術(shù)前X線片顯示椎體壓縮程度胸椎＜50%、腰椎＜75%；④經(jīng)國際公認(rèn)的影像學(xué)檢查(X線、CT、MRI)標(biāo)準(zhǔn)確診的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[2]；⑤研究組與對照組的干預(yù)措施分別為Pkp與Sky；⑥包括3項(xiàng)觀察指標(biāo)，即術(shù)后X線片測量椎體前緣和中部高度、視覺模擬疼痛評分(visual analog scale，VAS)、后凸角(Cobb角)變化；⑦無失訪病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無對照、無雙盲的研究；②干預(yù)措施與Pkp和Sky不一致的臨床對照研究；③3項(xiàng)觀察指標(biāo)有缺項(xiàng)的研究；④患者存在心肺功能不全；⑤患者存在凝血功能障礙；⑥椎體后壁骨折致椎管狹窄或神經(jīng)受壓。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 數(shù)據(jù)庫檢索 計(jì)算機(jī)檢索1995年1月－2012年10月的Ovid medline、PubMed、Web of science、EMbase數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)。檢索詞包括以下4類。①研究類型的檢索詞(Mesh主題詞及自由詞)：Randomized controlled trial，Controlled clinical trial，

Random allocation，Comparative study，Double blind method，Single blind method，Prospective study，Versus，Comparison，Compare，Comparative；②研究對象的檢索詞：Vertebral compression fracture，Osteoporosis，Back pain；③干預(yù)措施的檢索詞：Sky percutaneous kyphoplasty，Balloon kyphoplasty，Vertebral fracture，膨脹式椎體成形術(shù)，球囊式椎體后凸成形術(shù)；④觀察指標(biāo)的檢索詞：Vertebral height，Visual analog scale，VAS，Cobb角。

1.2.2 手工檢索 檢索軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院圖書館館藏的Spine，Euro Spine，The Journal of Bone and Joint Surgery，Orthopedic Clinics of North America等英文雜志。向器械廠商等索要未發(fā)表的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索無語種限制，排除發(fā)表性偏倚。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由兩名評價(jià)員分別對初檢文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行獨(dú)立閱讀，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇，仔細(xì)閱讀可能納入Meta分析的文獻(xiàn)，獨(dú)立進(jìn)行資料提取，交叉核對。所納入的文獻(xiàn)均采用Cochrane Handbook 5.0.1評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RevMan 5.0.25軟件進(jìn)行Meta數(shù)據(jù)分析，并謹(jǐn)慎解釋結(jié)果。采用Q檢驗(yàn)進(jìn)行各研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)(以P＜0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn))，并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng)P＜0.1、I2＞50%時(shí)，為存在比較明顯的異質(zhì)性，應(yīng)盡可能找出異質(zhì)性的來源，找出異質(zhì)性原因后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。本研究中對連續(xù)性變量采用標(biāo)化均數(shù)差值(standardized mean difference，SMD)，以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)377篇。Ovid medline、PubMed、Web of science、EMbase數(shù)據(jù)庫：SKy bone expander kyphoplasty，6篇；Expansion vertebroplasty，19篇；Balloon kyphoplasty，310篇；SKy bone expander kyphoplasty and balloon kyphoplasty，5篇。中國知網(wǎng)：膨脹式椎體成形術(shù)和球囊式椎體后凸成形術(shù)，37篇。嚴(yán)格遵循納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最后納入4篇文獻(xiàn)[4-7](表1)，觀測指標(biāo)見表2。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

2.2.1 研究質(zhì)量 本系統(tǒng)評價(jià)納入的4篇文獻(xiàn)的證據(jù)等級均為甲級Ⅰa，均為整合分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)，具有明確的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。4個(gè)研究均描述了隨機(jī)分組方法、雙盲法，均對各組基線情況(年齡、性別、病程)有較為全面的描述，基線一致，均無失訪，因此存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測量偏倚的可能性較小。

2.2.2 術(shù)后椎體前緣高度的Meta分析 4個(gè)研究對比了術(shù)后椎體前緣高度的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間無明顯異質(zhì)性(P＞0.01，I2=70%)。無異質(zhì)性的原因可能是不同作者測量椎體前緣高度的方法相同。經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Pkp組146例與Sky組83例患者術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)效果相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.50，95%CI：–0.27～1.27)。但作者楊升全[5]、閆廣輝等[7]的數(shù)據(jù)表明兩種術(shù)式術(shù)后椎體前緣高度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Sky技術(shù)在恢復(fù)椎體前緣高度方面優(yōu)于Pkp技術(shù)(圖1)。

2.2.3 術(shù)后椎體中柱高度的Meta分析 4個(gè)研究對比了術(shù)后椎體中柱高度的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間無明顯異質(zhì)性(P＞0.01，I2=46%)。無異質(zhì)性的原因可能是不同作者測量椎體中柱高度的方法相同。經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Pkp組146例與Sky組83例患者術(shù)后椎體中柱高度恢復(fù)效果相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.33，95%CI：–0.11～0.77)。但作者楊升全[5]、閆廣輝等[7]的數(shù)據(jù)表明Sky技術(shù)在恢復(fù)椎體中柱高度方面優(yōu)于Pkp技術(shù)(圖2)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab. 1 Basic data of the literatures included

表2 納入文獻(xiàn)的觀測指標(biāo)Tab. 2 Observation index of the literatures included

圖1 兩種術(shù)式術(shù)后椎體前緣高度的Meta分析Fig. 1 Meta analysis of the height of vertebral anterior margin by Pkp or Sky operation

圖2 兩種術(shù)式術(shù)后椎體中柱高度的Meta分析Fig. 2 Meta analysis of the height of vertebral middle part by Pkp or Sky operation

2.2.4 Cobb角的Meta分析 4個(gè)研究對比了術(shù)后椎體Cobb角的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間有明顯異質(zhì)性(P＜0.01，I2=86%)。存在異質(zhì)性的原因是不同作者手術(shù)操作的方法技巧不同。經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Pkp組291例與Sky組214例患者術(shù)后椎體Cobb角恢復(fù)效果相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.46，95%CI：–0.74～1.66)。但作者楊升全[5]、閆廣輝等[7]的數(shù)據(jù)表明兩種術(shù)式術(shù)后椎體Cobb角的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Sky技術(shù)糾正Cobb角的效果優(yōu)于Pkp技術(shù)(圖3)。

2.2.5 VAS評分的Meta分析 4個(gè)研究對比了患者術(shù)后的VAS評分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間無明顯異質(zhì)性(P＞0.01，I2=0%)。經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Pkp組146例與Sky組83例患者術(shù)后疼痛緩解效果相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=–0.09，95%CI–0.37～0.18，圖4)。

圖3 兩種術(shù)式術(shù)后椎體Cobb角的Meta分析Fig. 3 Meta analysis of vertebral Cobb angle by Pkp or Sky operation

圖4 兩種術(shù)式術(shù)后患者VAS疼痛評分的Meta分析Fig. 4 Meta analysis of patients' VAS by Pkp or Sky operation

3 討 論

3.1 Pkp與Sky恢復(fù)椎體高度及矯正畸形的作用 本研究對Pkp組146例及Sky組83例患者進(jìn)行比較，通過隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在恢復(fù)椎體前柱和中柱高度，改善Cobb角度，緩解患者疼痛的效果上相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但亞組分析的結(jié)果顯示，作者楊升全[5]、閆廣輝等[7]的數(shù)據(jù)表明Sky技術(shù)在恢復(fù)椎體前緣高度和糾正椎體Cobb角方面優(yōu)于Pkp技術(shù)，分析其原因是兩種術(shù)式在恢復(fù)椎體前緣高度、矯正Cobb角中的治療機(jī)制不同。

郭衛(wèi)春等[8]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與Pkp相比，Sky矯形時(shí)恢復(fù)椎體前中柱的力量更強(qiáng)，撐開空間更大，因此骨水泥注入后重建脊柱的穩(wěn)定性更可靠，而且Sky膨脹器內(nèi)壁有皺褶，可增加骨水泥與骨組織的接觸面積，提高了早期的穩(wěn)定性。

除此以外，與Pkp比較，Sky的治療機(jī)制特點(diǎn)還包括：①Sky采用實(shí)心材料，利用自身的膨脹和回縮制造機(jī)械性膨脹，成形膨脹力大；而Pkp是采用充氣方式擴(kuò)張，氣囊在椎體內(nèi)順應(yīng)性較大處膨脹較多，在膨脹成形過程中有20%的氣囊破裂率[9]；②Sky的膨脹方式是可控的，主要在椎體的高度方向膨脹，不會對椎體側(cè)壁產(chǎn)生壓力[10]，從而減少了骨水泥注入對神經(jīng)和血管的損傷及壓迫，而Pkp的膨脹方向不可控制；③Sky可對陳舊性老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折進(jìn)行治療，而Pkp不能用于陳舊性骨折的治療；④Sky的費(fèi)用遠(yuǎn)低于Pkp。

3.2 Pkp與Sky改善患者疼痛的作用 納入的4個(gè)研究通過VAS評分評價(jià)了患者術(shù)后疼痛情況，經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Pkp組146例與Sky組83例患者疼痛緩解效果相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但作者閆廣輝[7]的數(shù)據(jù)表明Sky技術(shù)在術(shù)后緩解疼痛方面優(yōu)于Pkp技術(shù)。在臨床工作中，由于Pkp的球囊擴(kuò)張方向難以控制[11]，且球囊膨脹不均勻、與椎體骨接觸面積小，易出現(xiàn)骨與水泥界面的松動，對于椎體高度的恢復(fù)仍存在較大爭議[12]。這些原因可造成術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛，甚至發(fā)生二次椎體壓縮性骨折，使骨水泥滲漏，壓迫鄰近的脊髓或神經(jīng)根，產(chǎn)生疼痛癥狀。而Sky膨脹式椎體成形器是通過旋轉(zhuǎn)使圍繞軸心的高分子聚合物折疊形成向四周擴(kuò)張的力量，傘狀擴(kuò)張技術(shù)壓迫骨小梁形成一個(gè)四壁相對完整的致密骨殼，能封閉原有骨折裂隙，降低骨水泥滲漏概率。

3.3 本研究的局限性 雖然本研究查詢文獻(xiàn)的時(shí)間跨度大，數(shù)據(jù)庫多，但由于嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，使得納入的研究較少，樣本量較小，存在一定的方法學(xué)缺陷。其次，納入的研究之間存在較明顯的異質(zhì)性，盡管這種異質(zhì)性可以通過統(tǒng)計(jì)方法(隨機(jī)效應(yīng)模型)進(jìn)行調(diào)整，但不可忽視的原因是各研究小組的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)不同，測量指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)不同，且各研究間各指標(biāo)的隨訪測量時(shí)間不同，在更長期的隨訪報(bào)告發(fā)表時(shí)可能會改變此結(jié)果，使結(jié)果受到一定偏倚因素的影響，并在一定程度上影響到本研究結(jié)論的強(qiáng)度和臨床適用性。

綜上所述，椎體成形術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是可通過向椎體內(nèi)充填增強(qiáng)材料以穩(wěn)定骨折、恢復(fù)病變椎體高度及改善脊柱后凸畸形，使其活動時(shí)不再因擠壓、摩擦而刺激痛覺神經(jīng)末梢，并可減少脊柱畸形導(dǎo)致的脊髓、神經(jīng)根刺激癥狀，使患者可以早期恢復(fù)活動，改善患者生活質(zhì)量[13-15]。本研究結(jié)果顯示，Pkp和Sky兩種術(shù)式在恢復(fù)椎體高度、糾正后凸角、緩解疼痛方面無明顯差別。但從亞組分析看，Sky在恢復(fù)椎體前緣和中柱高度以及糾正椎體后凸角方面優(yōu)于Pkp，同時(shí)由于Sky的并發(fā)癥少、醫(yī)療費(fèi)用低，使其相對于Pkp技術(shù)具有明顯優(yōu)勢。但是，本研究尚不能得出肯定的結(jié)論，尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格、方法學(xué)質(zhì)量高、大樣本多中心的隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證。因此，臨床醫(yī)生須結(jié)合患者的實(shí)際病情和手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)對該問題進(jìn)行深入細(xì)致的探討。

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