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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院黃島院區(qū)ICU，山東 青島 266500)

2011年6月20日，我科收治了1例會(huì)陰及雙臀部皮膚脫套傷、左髂骨骨折、失血性休克的病人，急癥下行會(huì)陰及雙臀部大面積皮膚撕脫傷清創(chuàng)加植皮術(shù)加乙狀結(jié)腸造瘺加剖腹探查術(shù)，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓密閉引流并俯臥位通氣，護(hù)理效果較好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病人，男，48歲，因車(chē)禍致會(huì)陰及雙臀部撕脫、流血5 h,于2011年6月20日22:00入院。診斷為會(huì)陰及雙臀部皮膚脫套傷，左髂骨骨折，失血性休克，急癥下行“臀部、會(huì)陰部大面積皮膚撕脫傷清創(chuàng)、負(fù)壓密閉引流術(shù)加乙狀結(jié)腸造瘺加剖腹探查術(shù)”。麻醉未醒狀態(tài),經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，乙狀結(jié)腸造瘺口接肛袋,右下腹接滴水雙套管一根持續(xù)沖洗，會(huì)陰及雙臀部10余套負(fù)壓密閉引流管持續(xù)引流。入ICU后給予擴(kuò)容，補(bǔ)充血漿、紅細(xì)胞、清蛋白、凝血因子；抗感染；俯臥位機(jī)械通氣；糾正水電解質(zhì)紊亂、酸中毒等。病情穩(wěn)定后病人于7月1日行會(huì)陰、臀部大面積皮膚脫套壞死清創(chuàng)植皮加負(fù)壓密閉引流術(shù)，仍持續(xù)俯臥位；7月6日行清創(chuàng)植皮加負(fù)壓密閉引流術(shù)，術(shù)后俯臥位12 h,給予間斷仰臥位2 h；7月9日拔除氣管插管，給予面罩吸氧；7月13日病人呼吸困難，血?dú)夥治鍪綜O2潴留，給予無(wú)創(chuàng)通氣，效果較差，再次給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；7月14日再次行清創(chuàng)植皮加負(fù)壓密閉引流術(shù)；7月20日行氣管切開(kāi)術(shù)；7月26日行清創(chuàng)植皮加負(fù)壓密閉引流術(shù)；8月10日行清創(chuàng)植皮加負(fù)壓密閉引流術(shù)；8月12日停機(jī)械通氣，于氣管切開(kāi)處持續(xù)吸氧5 L/min，病人生命體征平穩(wěn)；8月25日病人轉(zhuǎn)出ICU于創(chuàng)傷外科經(jīng)數(shù)次手術(shù)后康復(fù)。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 負(fù)壓密閉引流的護(hù)理

負(fù)壓密閉引流技術(shù)是一種有效、操作簡(jiǎn)單的促進(jìn)創(chuàng)面愈合技術(shù)[1]。

2.1.1負(fù)壓密閉引流的優(yōu)點(diǎn) 負(fù)壓密閉引流可促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激毛細(xì)血管出芽和內(nèi)皮細(xì)胞增生；減輕局部組織水腫；促進(jìn)成纖維細(xì)胞及修復(fù)細(xì)胞分裂增殖，加速創(chuàng)面愈合。術(shù)后7 d內(nèi)可不換藥,減輕病人痛苦和醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)負(fù)荷,減少敷料更換次數(shù)及細(xì)菌感染概率,降低病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

2.1.2負(fù)壓密閉引流的護(hù)理要點(diǎn) 負(fù)壓密閉引流技術(shù)的關(guān)鍵是維持負(fù)壓的穩(wěn)定及生物膜完全封閉狀態(tài),負(fù)壓密閉引流建立后應(yīng)保持創(chuàng)面周?chē)つw清潔干燥，生物膜封閉完全，確保引流負(fù)壓維持在60～80 kPa[3]。負(fù)壓密閉引流有效的標(biāo)志是引流通暢，吸引出血性或膿性液，敷料明顯塌陷，緊貼創(chuàng)面，創(chuàng)面干燥無(wú)液體積聚[4]。該病人在行負(fù)壓密閉引流初期為保持引流通暢，采用9 g/L氯化鈉注射液間斷沖洗，未發(fā)生引流管扭曲、打折、脫落及堵塞現(xiàn)象。引流液的顏色自淡紅色血性液逐漸變?yōu)榍辶烈海后w出入量基本平衡。各種操作嚴(yán)格無(wú)菌，未發(fā)生感染。病人大量蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)用鼻飼泵及輸液泵24 h勻速輸入腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)及酸堿平衡,病人無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良及酸堿失衡。

2.2 俯臥位通氣的護(hù)理

病人創(chuàng)面位于雙臀及會(huì)陰部,10余套負(fù)壓密閉引流管均勻分于臀部外周及會(huì)陰部，如持續(xù)仰臥位易致管路扭曲且不利于創(chuàng)面敷料的觀察，大部分時(shí)間病人需保持俯臥位。

2.2.1滴水雙套管的護(hù)理 一般雙套管24 h沖洗液總量為3 000～5 000 mL(滴速50 min-1左右)，滴入過(guò)快會(huì)導(dǎo)致液體來(lái)不及滲出，增加腹腔內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，而過(guò)慢會(huì)導(dǎo)致出血及引流不暢[5]。該病人沖洗時(shí)保持負(fù)壓在15 kPa左右，沖洗量自初期的6 000 mL/24 h，3 d后逐漸減至3 000 mL/24 h,7 d后拔除沖洗管，此治療期間引流液自淡紅色至無(wú)色清亮液，沖洗出入量差值不超過(guò)500 mL,未發(fā)生感染、出血等問(wèn)題。雙套管外管一般用縫線(xiàn)固定于腹壁，內(nèi)管與滴水管用膠布固定在一起，并留有一定的活動(dòng)度。外接的引流管固定于床邊，留有適宜的長(zhǎng)度，防病人活動(dòng)牽拉脫落。

2.2.2注意安全及體位 充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，適當(dāng)約束病人，病情觀察、病人安全、導(dǎo)管固定等專(zhuān)人負(fù)責(zé)，分工明確，確保病人安全變換體位。并保持正常監(jiān)護(hù)。呼吸機(jī)模式為壓控，俯臥位嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)的變化，不應(yīng)發(fā)生潮氣量過(guò)低、通氣不足及CO2潴留等現(xiàn)象。

2.2.3保持各管路通暢及良好固定 ①加強(qiáng)人工氣道的管理，記錄插管深度，防止?fàn)坷摮?。②病人俯臥位，腹壓增高，易引起腹部引流不暢，切口裂開(kāi)及愈合不良，選擇合適的枕頭或棉墊支撐病人髂部，注意避開(kāi)生殖器，減少腹部壓力，保持引流通暢[6]。③變換體位時(shí)各導(dǎo)管加強(qiáng)管理。 負(fù)壓密閉引流應(yīng)專(zhuān)人負(fù)責(zé)。各導(dǎo)管隨病人體位變化平行移位，待病人體位放置平穩(wěn)后迅速順序放置妥當(dāng)，檢查負(fù)壓、引流通暢后妥善固定于床邊，并留有適宜長(zhǎng)度防牽拉脫落。

2.2.4壓瘡的預(yù)防 病人俯臥位，顏面部易水腫，將頭部墊高15°～30°，減輕水腫。病人身體前面突出部位易受壓形成壓瘡，應(yīng)每小時(shí)變換頭部及肢體位置，選擇合適的支撐物并調(diào)節(jié)合適位置，以緩解壓力。該病人無(wú)壓瘡發(fā)生，乙狀結(jié)腸造瘺口黏膜及周?chē)つw完好無(wú)損。

2.3 心理護(hù)理

病人受創(chuàng)傷后，多表現(xiàn)為焦慮、恐懼，情緒波動(dòng)[7]，易發(fā)脾氣、不配合醫(yī)療人員的工作。對(duì)待該病人我們發(fā)動(dòng)周?chē)磺械闹С窒到y(tǒng)給予病人足夠的心理支持。每一位醫(yī)護(hù)人員都給予了極大的熱情及耐心，主動(dòng)與病人進(jìn)行感情上的交流，最大程度地滿(mǎn)足病人需要，并認(rèn)真解釋疾病的相關(guān)知識(shí)及預(yù)后，解除病人的顧慮。日常護(hù)理注意病人隱私的保護(hù)。俯臥位之前向病人進(jìn)行耐心地解釋以取得病人的配合。并適當(dāng)增加家屬的探視時(shí)間及次數(shù)，增加病人的安全感。鼓勵(lì)病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1] 李振宇,葉發(fā)剛. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)在跟骨骨折術(shù)后感染治療中應(yīng)用[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012,48(2)：167-168.

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[3] 沈敏,程長(zhǎng)秀. VSD一次性負(fù)壓引流的護(hù)理[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010,31(11)：1845-1846.

[4] 史同煥,董淑香,張志欣,等. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療足踝部軟組織缺損的護(hù)理體會(huì)[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010,25(12)：1143-1144.

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[6] 瑞霞,李玉鳳. ARDS 18例實(shí)施俯臥位通氣的護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2011,11(26)：6504-6505.

[7] 莊美華,尹華,周豐美. 負(fù)壓封閉引流治療下肢軟組織大面積缺損21例圍術(shù)期護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2010,16(26)：37-38.