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(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè),山東 青島 266021; 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診內(nèi)科)

近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的不斷改進(jìn)和提高，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)已成為治療ST段抬高型心肌梗死的重要方法。然而，越來(lái)越多的研究表明，行PCI術(shù)開(kāi)通犯罪血管后，仍有高達(dá)10%左右的病人缺血區(qū)并不能得到充分的血液灌注，即無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，其在急診行PCI治療病人中所占比例可高達(dá)15%[1]。無(wú)復(fù)流作為心肌梗死后病人預(yù)后重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，已受到廣大介入醫(yī)師的關(guān)注。目前研究認(rèn)為，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的主要機(jī)制是微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、炎癥因子釋放、氧自由基釋放、中性粒細(xì)胞聚集等[2]。丹紅為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥，能通過(guò)抗凝、清除炎癥因子和氧自由基、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等多種機(jī)制及途徑起到保護(hù)心血管的作用。本文旨在了解PCI術(shù)前和術(shù)中靜脈應(yīng)用丹紅對(duì)急性心肌梗死病人PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的影響及其可能的機(jī)制。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2011年8月—2012年4月，收集于青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科就診、并接受PCI治療的ST段抬高型心肌梗死病人60例，隨機(jī)分成靜脈應(yīng)用丹紅加PCI組(丹紅組)和直接行PCI組，各30例。入選條件：①首發(fā)心肌梗死病人；②明確診斷為ST段抬高型心肌梗死病人；③接受了急診PCI術(shù)；④非多支冠狀動(dòng)脈病變病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重肝病病人；②腎衰竭病人；③患有血液系統(tǒng)疾病及凝血障礙的病人；④有明顯感染的病人。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較(n=30,例)

1.2 方法

1.2.1用藥方案 丹紅組病人PCI手術(shù)開(kāi)始即給予丹紅(步長(zhǎng)制藥有限公司)4 mL加入500 g/L葡萄糖注射液20 mL稀釋后緩慢靜脈推注，然后給予20 mL丹紅加入500 g/L葡萄糖注射液100 mL稀釋后靜脈滴注，維持至PCI手術(shù)結(jié)束。直接PCI組不使用丹紅。所有入選病人PCI術(shù)前給予阿司匹林(拜阿司匹林)300 mg嚼服，氯吡格雷(波利維)600 mg嚼服。

1.2.2白細(xì)胞介素-6(IL-6)檢測(cè) 所有入選病人分別于入院時(shí)及術(shù)后48 h采集靜脈血4 mL，室溫自然凝固10 min后，3 000 r/min離心20 min，取上層血清置于密封試管中，-70 ℃冷凍保存待檢。IL-6濃度檢測(cè)采用ELISA試劑盒(上海勁馬實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司)，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.2.3PCI及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分析 所有入選病人均接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，確定相關(guān)罪犯血管，對(duì)于狹窄程度≥75%的血管植入藥物洗脫支架，支架植入后，再次行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查。參照GIBSON等[3]的方法，由兩位介入醫(yī)師對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行分析(回放速度為每秒30幀)，取均值作為矯正的冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)(TIMI)數(shù)計(jì)數(shù)(CTFC)。

1.2.4單導(dǎo)聯(lián)ST段回落百分比檢測(cè) 所有胸痛病人在診斷明確前均每半小時(shí)行心電圖檢查一次直至PCI術(shù)前，PCI術(shù)后2 h再次行心電圖檢查，選取術(shù)前ST段抬高最高的導(dǎo)聯(lián)心電圖及術(shù)后2 h對(duì)應(yīng)心電圖導(dǎo)聯(lián)分析ST段回落百分比。以TP段為等電位線，ST段回落≥50%為ST段回落良好，ST段回落<50%為ST段回落不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組PCI術(shù)前、術(shù)后IL-6比較

手術(shù)前直接PCI組與丹紅組IL-6水平比較，差異無(wú)顯著性(t=0.149,P>0.05)。術(shù)后48 h兩組IL-6水平比較差異有顯著性(t=2.058,P<0.05)。丹紅組IL-6水平較直接PCI組下降幅度更大，差異有顯著性(t=5.083,P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及心電圖分析

兩組相關(guān)罪犯血管分布情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.067～0.287，P>0.05)。CTFC以40 s為T(mén)IMI 3級(jí)與TIMI 2級(jí)的分界線，直接PCI組與丹紅組相對(duì)應(yīng)的罪犯血管差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.405,P<0.05)。心電圖分析顯示，直接PCI組病人PCI術(shù)后ST段回落良好15例，丹紅組23例,差異有顯著性(χ2=4.593,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 急性心肌梗死病人PCI手術(shù)前后IL-6水平比較

表3 兩組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影及心電圖結(jié)果比較±s)

3 討 論

急性心肌梗死再灌注治療的目的是盡快恢復(fù)梗死心肌的血流，以減少心肌梗死后的各種并發(fā)癥，如惡性心律失常、心室游離壁的破裂、室壁瘤甚至猝死等，從而改善病人近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。近年來(lái)越來(lái)越多的研究結(jié)果顯示，即使相關(guān)罪犯血管冠狀動(dòng)脈造影達(dá)TIMI 3級(jí)血流，梗死區(qū)微循環(huán)血流也并未完全恢復(fù)正常(即無(wú)復(fù)流現(xiàn)象)。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象越來(lái)越受到介入醫(yī)師的重視。本研究CTFC和PCI術(shù)后2 h ST段回落百分比直接和間接反映丹紅治療病人梗死區(qū)微循環(huán)血流優(yōu)于直接PCI組。

ST段回落是判斷心肌再灌注治療成功與否的重要指標(biāo)之一[5]，通過(guò)ST段回落來(lái)評(píng)估心肌再灌注的方法很多，本研究采用特異度及敏感度更高的單導(dǎo)聯(lián)[6]、單截點(diǎn)[7]的STR評(píng)估，結(jié)果顯示，丹紅組急性心肌梗死病人PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率較直接PCI組減少。此外，CTFC作為直接的證據(jù)表明，丹紅組與直接PCI組術(shù)后心肌再灌注有明顯改善，且與罪犯血管分布無(wú)關(guān)。丹紅是從傳統(tǒng)中藥丹參與紅花中提取的一種針劑，其主要成分是丹參酮、紅花黃色素及丹參酚酸。近年來(lái)，對(duì)丹紅抑制高敏C反應(yīng)蛋白(HsCRP)、金屬基質(zhì)蛋白酶(MMP-9)及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)等炎癥因子研究較多，但是關(guān)于丹參與心肌無(wú)復(fù)流相關(guān)[9]的前炎癥因子IL-6的研究甚少。IL-6是一種急性炎癥細(xì)胞因子，在炎癥調(diào)控過(guò)程中起到軸樞作用，而且具有促炎及促凝雙重作用。ENGLE等[9]研究顯示，靶血管再血管化后，與再灌流良好區(qū)域相比，大量白細(xì)胞廣泛地填塞在無(wú)復(fù)流部位的毛細(xì)血管內(nèi)，他們把中性粒細(xì)胞聚集作為無(wú)復(fù)流的機(jī)械梗阻解釋?zhuān)园准?xì)胞在無(wú)復(fù)流中發(fā)揮主要作用。IL-6可以促進(jìn)心肌細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)的合成、表達(dá)，導(dǎo)致其成倍增加。ICAM-1的配體LFA-1(CD11/CD18)分布在中性粒細(xì)胞表面，這一對(duì)黏附分子的結(jié)合促進(jìn)了心肌血管內(nèi)皮細(xì)胞與中性粒細(xì)胞的黏附而導(dǎo)致無(wú)復(fù)流的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，丹紅組較直接PCI組術(shù)后IL-6水平回落更明顯，提示丹紅改善PCI后心肌灌注可能通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)機(jī)制發(fā)揮作用。

綜上所述，應(yīng)用丹紅可明顯減少ST段抬高型急性心肌梗死PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生，其機(jī)制可能是通過(guò)減少I(mǎi)L-6等炎癥因子釋放從而減輕白細(xì)胞的聚集來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

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