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(北京市通州區(qū)婦幼保健院外科,北京 通州 101101)

乳房疾病是女性常見(jiàn)的疾病之一，而乳癌為嚴(yán)重威脅女性健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡趨于年輕化。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高乳癌病人生存率的關(guān)鍵，而乳房X線攝影是早期發(fā)現(xiàn)和診斷乳癌的有效方法之一。資料顯示，乳房X線攝影乳癌檢出率為74.5%，假陰性率25.5%[1]，這表明乳房X線攝影對(duì)乳癌的早期發(fā)現(xiàn)有重要價(jià)值。2002年1月—2011年12月，我院手術(shù)治療臨床觸診陰性、鉬靶X線發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶病人99例，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為乳癌23例，其中早期乳癌20例，現(xiàn)將其臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人99例均為女性，年齡28～70歲，中位年齡47歲。均因臨床觸診陰性、乳房鉬靶X線發(fā)現(xiàn)乳房?jī)?nèi)微小鈣化灶而行病灶定位切除活檢，其中左側(cè)57例，右側(cè)42例，雙側(cè)2例。

1.2 儀器設(shè)備及定位

使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的數(shù)字化平板乳房攝像機(jī)、手術(shù)器械、電刀等。采用幾何圖解定位技術(shù)[2]。拍攝病人患側(cè)乳房的側(cè)位和軸位X線片，標(biāo)記上、下、內(nèi)、外的位置，首先分析病灶所在的象限，根據(jù)病灶距皮膚的深度評(píng)估出最佳進(jìn)針位置；然后放置定位針，進(jìn)針后再拍攝患側(cè)乳房的軸位及側(cè)位X線片，對(duì)進(jìn)針位置及深度進(jìn)行調(diào)整；退出定位導(dǎo)絲外套，再拍攝患側(cè)乳房的軸位及側(cè)位X線片，評(píng)估定位導(dǎo)絲倒鉤與病灶的位置關(guān)系，以明確手術(shù)的切除范圍。

1.3 乳房微小鈣化的切除

病人入手術(shù)室，術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)鈣化灶的位置取合適的切口，切開(kāi)皮膚、皮下至腺體層后，以導(dǎo)絲為指引，擴(kuò)大切除至病灶周圍約2 cm范圍。對(duì)切除的病灶行鉬靶X線攝片，以確定病灶是否完整切除。若X線攝片提示病灶未完整切除，可予以補(bǔ)切，直至病灶完整切除。創(chuàng)面止血后，常規(guī)縫合。對(duì)切除的病灶均行病理檢查。

2 結(jié) 果

本文99例乳房微小鈣化灶中乳癌23例，占23.2%，其中導(dǎo)管原位癌10例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌10例，浸潤(rùn)性小葉癌2例，黏液腺癌1例；早期乳癌20例，占乳癌的87.0%。乳癌21例為單側(cè)；2例為雙側(cè)，均為一側(cè)可及包塊，另一側(cè)鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)鈣化灶，經(jīng)定位活檢病理證實(shí)為乳癌。23例乳癌中，14例鈣化灶表現(xiàn)為泥沙樣，7例鈣化灶為不定形樣，2例為點(diǎn)狀鈣化。

乳房良性疾病76例，占76.8%，其中乳房增生伴纖維腺瘤8例，乳房增生癥35例，硬化性腺病6例，非典型增生11例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例，囊性增生13例。其中47例病人鈣化灶表現(xiàn)為泥沙樣，12例病人鈣化灶為不定形樣，17例病人為點(diǎn)狀鈣化。

本文61例X線攝片表現(xiàn)為泥沙樣鈣化病人中14例病理證實(shí)為乳癌，19例不定形鈣化病人中7例病理證實(shí)為乳癌，19例點(diǎn)狀鈣化病人中2例病理證實(shí)為乳癌。不同病理類型乳房病變鈣化灶鉬靶X線表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 不同病理類型乳房病變鈣化灶鉬靶X線表現(xiàn)(例)

3 討 論

3.1 乳房鉬靶X線攝影及檢出鈣化的臨床意義

乳癌的發(fā)病率逐年上升，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)早期乳癌是提高病人生存率和降低死亡率的主要因素之一[3-4]。乳癌包塊越小，發(fā)現(xiàn)越早，預(yù)后越好。大宗乳房普查資料顯示，乳房攝影能夠使50歲以上婦女的乳癌死亡率降低30%，40～50歲的婦女約降低18%[5]。鉬靶X線檢查在乳房疾病的診斷中占有重要的地位，是目前診斷乳房疾病，特別是早期乳癌的一種最重要、最有效的方法，也是診斷T0期乳癌首選的檢查方法[6]。國(guó)外在20世紀(jì)80年代末乳房鉬靶未廣泛應(yīng)用于普查之前，原位癌占全部乳癌的5%以下[7]；而在乳房鉬靶X線檢查廣泛應(yīng)用后，越來(lái)越多的原位癌被檢出。在美國(guó)，原位癌在全部乳癌中所占的比例已上升到10%～15%，最高可達(dá)30%，在鉬靶X線片檢出的乳癌中占30%[8]。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)和美國(guó)國(guó)家癌癥研究所共同研究結(jié)果表明，乳房鉬靶X線檢查較最具臨床診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師提早2年發(fā)現(xiàn)早期乳癌。乳房鉬靶X線檢查作為普查手段可早期發(fā)現(xiàn)乳房異常，使乳癌的病死率降低30%～50%；而常規(guī)體檢僅能降低18%。已有資料表明，與臨床體檢相比，乳房鉬靶X線攝影對(duì)于40～49歲的婦女可以提早1.7年發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在，對(duì)于50～59歲的婦女平均提早3.3年，而對(duì)于大于60歲的女性則平均提早3.8年[9]。鈣化在乳癌的鉬靶X線診斷中占有特別重要的地位，有時(shí)是乳癌的惟一征象。本組99例鉬靶X線檢查顯示的乳房微小鈣化灶病例中，病理檢查明確診斷為乳癌23例，其中早期乳癌20例。乳房鉬靶X線檢查使乳癌的早期診斷得以實(shí)現(xiàn)，使乳癌病人得到及時(shí)的治療，從而提高了乳癌病人的治愈率。

3.2 乳房鈣化特性及其臨床意義

鈣化的形成是癌細(xì)胞壞死、脫屑和鈣鹽沉著所致，或由腫瘤細(xì)胞分泌而形成[10]。按照乳房鈣化的形態(tài)將其分為5大類：①微細(xì)點(diǎn)狀(細(xì)沙狀)、顆粒狀；②點(diǎn)狀但不規(guī)則；③桿狀、斷針狀；④環(huán)狀、新月?tīng)?；⑤小球狀、點(diǎn)狀但規(guī)則。其中①～③多為惡性鈣化，④、⑤多為良性鈣化。

惡性鈣化的常見(jiàn)形式有斷針狀、層疊細(xì)沙樣、桿狀、不規(guī)則顆粒樣，鈣化量多而廣泛，且局部呈簇狀聚集。一般認(rèn)為，X線片上鈣化灶每平方厘米>5枚就可定義為簇，每一個(gè)鈣化點(diǎn)多呈不規(guī)則形態(tài)，直徑多小于0.5 mm，密度可高可低，各個(gè)鈣化點(diǎn)的密度也不完全一致。單純簇狀鈣化在X線片中出現(xiàn)率>40%，常是某些乳癌的惟一重要征象[11]。一般來(lái)說(shuō)，短桿狀鈣化發(fā)生于導(dǎo)管內(nèi)，泥沙樣鈣化多發(fā)生于腫瘤外圍的腺泡內(nèi)，團(tuán)簇狀鈣化多發(fā)生于腫瘤的壞死區(qū)。惡性鈣化一般密度較低，良性鈣化一般密度較高。

3.3 乳房微小鈣化灶鉬靶X線定位切除活檢意義

本組99例乳房鈣化灶中，98例一次完整切除，1例補(bǔ)切，一次切除的準(zhǔn)確率高達(dá)99.0%，且均未發(fā)生并發(fā)癥。99例中，術(shù)后病理診斷為乳癌23例，其中早期乳癌20例；乳房良性疾病76例，乳房囊性增生病人13例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例，非典型增生11例。乳房囊性增生與乳癌有一定關(guān)系，有文獻(xiàn)對(duì)乳房囊性增生病人行長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果顯示，保守治療病人乳癌的發(fā)生率是手術(shù)治療病人的2～4倍[12]。而導(dǎo)管上皮增生(主要是導(dǎo)管上皮不典型增生)和乳頭狀瘤病(主要是重度乳頭狀瘤病)為乳癌的癌前病變[13]。應(yīng)用乳房微小鈣化灶的鉬靶X線定位及活檢技術(shù)，將這些病人的病變部位切除，避免了乳癌的發(fā)生。鉬靶X線定位切除活檢技術(shù)使臨床觸診陰性的乳癌病人能夠早期明確診斷，并得到及時(shí)的治療；提高了乳癌的早期診斷率及治愈率，使更多的乳癌病人有了保乳機(jī)會(huì)，從而避免了病人因?yàn)槭ト榉慷斐傻耐纯唷?/p>

通過(guò)對(duì)本組病例中乳房鉬靶X線顯示鈣化灶的性狀及其最終病理結(jié)果進(jìn)行分析，泥沙樣鈣化61例，14例為乳癌；不定形鈣化19例，7例為乳癌；點(diǎn)狀鈣化19例，2例為乳癌。23例乳癌鉬靶X線檢查有21例表現(xiàn)為泥沙樣或不定形鈣化，提示對(duì)鉬靶X線表現(xiàn)為泥沙樣或不定形鈣化病灶者應(yīng)盡可能行定位活檢，如難以手術(shù)，也應(yīng)嚴(yán)密隨訪，以免錯(cuò)過(guò)早期乳癌的最佳治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，乳房微小鈣化灶的鉬靶X線定位及活檢術(shù)簡(jiǎn)單易行，便于推廣，使乳癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療得以實(shí)現(xiàn)，尤其提高了無(wú)包塊乳癌的早診率，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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