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(青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 心內科； 2 放射科)

迄今，諸多因素導致的冠心病病人越來越多，不穩(wěn)定型心絞痛(UA)是其中嚴重影響病人生活質量、甚至生命的一種高危類型。經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)的開展，提高了冠心病病人的生活質量，大大降低了心肌梗死的發(fā)生,但支架植入的同時存在微小斑塊脫落出現(xiàn)無復流及再灌注損傷，可能影響病人的預后。脂聯(lián)素(ADP)是心血管系統(tǒng)的保護性因子，本研究探討UA病人PCI術前后ADP及其他相關因子的變化，為臨床工作中早期應用藥物干預減輕PCI心肌細胞損傷提供一種新思路?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1入選標準及分組 2012年1—9月，選取在我院心內科住院并行冠狀動脈造影術(CAG)的UA病人114例，年齡55～70歲。CAG結果正常37例(對照組)，男18例，女19例，平均年齡(58.8±9.7)歲；CAG結果異常77例，根據心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流[1]分級分為兩組，TIMI0～1組40例，男25例，女15例，平均年齡(63.9±9.8)歲；TIMI2～3組37例，男23例，女14例，平均年齡(60.4±9.8)歲。

1.1.2排除標準 糖尿病，2周內發(fā)生急性心肌梗死，嚴重肝腎功能不全，嚴重感染性疾病，近期手術及創(chuàng)傷史，惡性腫瘤及自身免疫性疾病，急性腦梗死，3周內曾服用糖皮質激素等藥物。

1.1.3臨床治療 TIMI0～1組和TIMI2～3組病人入院后給予冠心病二級預防治療(阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯類、他汀類)，術前給予氯吡格雷300 mg負荷量口服,并發(fā)高血壓者給予降壓治療，行CAG及PCI術。PCI術中沒有因支架植入或血栓脫落導致的邊支阻塞或持續(xù)的血管痙攣及無復流的發(fā)生，植入支架充分打開, 術后相關血管殘余狹窄均<5%，TIMI血流均達到3級。對照組給予藥物治療。

1.2 檢測指標及方法

所有病人采集入院后第2天清晨空腹及術后12 h肘靜脈血， 采用全自動生化分析儀分別測定血脂譜、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和高敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)等指標；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)方法，分別測定ADP、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、白細胞介素18(IL-18)等指標。ELISA試劑盒購自青島沃爾森生物技術有限公司，按說明書方法操作。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 各組一般資料比較

與對照組比較，TIMI0～1組收縮壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增高(F=9.635～13.425,q=6.203～7.310,P<0.05)，其他各指標差異無顯著性(P>0.05)；TIMI2～3組總膽固醇、LDL-C、收縮壓增高(q=3.286～3.861,P<0.05)，其他各指標差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

2.2 各組病人手術前后各指標的比較

TIMI0～1組術后12 h血清MDA、hs-CRP、hs-TnT、IL-18及CK-MB水平較術前均明顯升高(t=-5.440～-2.831，P<0.05、0.01)，ADP、SOD水平較術前明顯降低(t=4.203、6.073，P<0.01)；對照組造影前后各指標差異無顯著性(P>0.05)。與對照組比較，TIMI0～1組PCI術前后ADP、SOD、IL-18、hs-CRP及MDA水平差值差異均有顯著意義(F=5.505～11.336，q=4.665～6.699,P<0.01)；TIMI2～3組ADP、SOD、IL-18、hs-CRP及MDA水平差值差異有顯著意義(q=2.811～3.067,P<0.05)。見表2。

2.3 TIMI0～1組病人PCI術前后ADP濃度差值與其他指標的關聯(lián)性

TIMI0～1組病人PCI術前后血清ADP活性差值與SOD濃度差值呈正相關(r=0.487,P<0.01)，而與IL-18、MDA及hs-CRP濃度差值均呈負相關(r=-0.355～-0.454,P<0.05、0.01)。

3 討 論

隨著冠心病治療的進展，PCI的應用已越來越普遍，但由于PCI往往會引起一系列的炎性反應和過氧化反應，導致心肌細胞受損，心肌損傷標志物hs-TnT、CK-MB可出現(xiàn)不同程度的升高，影響冠心病病人的預后[3]。本研究結果顯示，UA病人PCI術后12 h血清CK-MB及hs-TnT水平較術前升高，表明 PCI術后可能存在心肌細胞損傷。原因大體可概括為再灌注損傷和血管壁機械損傷兩個方面，其中再灌注損傷作用更大[4]。

PCI術后心肌細胞再灌注，細胞內氧自由基清除酶系(如SOD)活性降低、抗氧化劑不足，脂質代謝產物(如MDA)清除能力下降，導致心肌細胞受損[5]。OUEDRAOGO等[6]研究結果顯示，ADP能夠通過抑制血管內皮細胞氧自由基的產生，減輕細胞過氧化損傷，減少細胞凋亡。本文的研究結果顯示， TIMI0～1組PCI術前后SOD活性差值較對照組明顯升高，MDA濃度差值較對照組明顯下降；TIMI2～3組SOD活性差值較對照組升高，MDA濃度差值較對照組降低，提示心肌細胞過氧化損傷的程度可能與血流灌注狀態(tài)有關。TIMI0～1組PCI術前后ADP濃度差值與SOD活性差值呈正相關，與MDA濃度差值呈負相關，提示ADP可通過抗氧化應激減輕心肌細胞損傷。

本文結果還顯示，TIMI0～1組PCI術后12 h血清hs-CRP、IL-18水平較術前升高，說明PCI術可導致hs-CRP、IL-18等炎性因子的釋放，加重術后心肌細胞損傷。C反應蛋白是冠心病的獨立危險因素,對急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生有較高的預測價值,而且C反應蛋白水平與冠狀動脈的狹窄程度相關[7]。OKAMOTO等[8]研究顯示，大鼠頸動脈內皮損傷后，ADP能夠聚集在動脈壁的內皮下層發(fā)揮其抗炎作用，導致體內ADP水平下降。本研究結果顯示，TIMI0～1組及TIMI2～3組PCI術前后hs-CRP、IL-18濃度差值較對照組減小，而且TIMI0～1組病人PCI術前后血清ADP濃度差值與炎性因子hs-CRP、IL-18濃度差值呈負相關，提示ADP可抑制hs-CRP、IL-18等炎性因子的釋放，減輕心肌細胞損傷。

表1 各組病人一般臨床資料比較±s)

表2 各組病人手術前后各指標的比較±s)

李擁軍等[9]研究顯示，梗死相關血管再通后，即使TIMI血流均達到3級,仍然有部分病人的心臟功能恢復不理想，這與心肌細胞再灌注水平相關。結合本文研究結果推測，冠心病病人TIMI血流分級越低，PCI所致的再灌注損傷可能就越重，ADP濃度越低。ADP水平降低可增加粥樣斑塊不穩(wěn)定性,與冠狀動脈病變程度有關[10]。PCI術后ADP可通過抗炎、抗氧化作用減輕心肌細胞再灌注損傷，這為臨床上早期應用ADP或ADP相關受體進行靶點治療提供了新的理論依據。進一步探討ADP及其他因子在PCI術前后的演變特點及關聯(lián)性，可為臨床監(jiān)測心肌損傷的發(fā)生，評估PCI術后UA病人的預后提供參考指標。

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