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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科，山東 青島 266003)

目前，盡管外科技術(shù)、內(nèi)固定材料、治療方法及理念已取得長足發(fā)展，但骨不連仍是四肢骨折中常見的并發(fā)癥。脛骨部位特殊，全長的近1/3表面位于皮下，絕大部分脛骨骨折不管是開放性還是閉合性，都伴有皮膚及皮下組織的損傷，影響血運，因此愈合時間延長、不愈合在脛骨更常見[1]。目前，關(guān)于脛骨骨折術(shù)后骨不連的治療方法存在諸多爭議，采用何種內(nèi)固定方法才能獲得最佳的治療效果是目前研究的熱點。2010年9月—2012年10月，我院收治且得到隨訪的脛骨骨折術(shù)后骨不連病人13例，本文對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究脛骨骨折術(shù)后骨不連的成因，探討其臨床治療方法及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

脛骨骨折術(shù)后骨不連病人13例，男9例，女4例；年齡19～64歲，平均39歲。隨訪時間9～24個月，平均13個月；本次手術(shù)時間與上次手術(shù)時間間隔9.1～9.7個月，平均9.4個月；本次手術(shù)前接受手術(shù)次數(shù)1～3次，平均1．5次。骨不連類型：肥大型7例，萎縮型4例，假關(guān)節(jié)型2例。骨不連部位：脛骨近端5例，脛骨遠(yuǎn)端8例。閉合性骨折8例，開放性骨折5例，其中Gustilo Ⅱ型1例，ⅢB型2例，ⅢC型2例。骨折按AO分型：A1型1例，A3型1例；B1型2例，B2型1例，B3型2例；C1型4例，C2型2例。初次治療手術(shù)情況：單純鋼板、螺釘內(nèi)固定5例，鋼板、螺釘內(nèi)固定結(jié)合自體髂骨植骨5例，外固定支架固定2例，游離植皮術(shù)1例。其中7例有患肢疼痛和跛行，X線檢查均顯示骨折端有硬化骨，骨髓腔閉塞。骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后9個月仍無愈合征象(局部疼痛或反?；顒樱琗線片示無連續(xù)性骨痂或橋接骨痂形成)，或者治療6個月后連續(xù)觀察3個月無愈合進(jìn)展[2]。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在連續(xù)性硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行。病人取仰臥位，大腿中上1/3上充氣止血帶(壓力33～46 kPa)，消毒患側(cè)肢體及需取髂骨部皮膚，鋪無菌巾單，手術(shù)護(hù)皮膜護(hù)皮。取原手術(shù)切口，逐層顯露至骨不連部位(避免過度剝離骨膜，減少骨折端血運的破壞)，?？梢姷狡は陆M織瘢痕增生、粘連，骨折線明顯，內(nèi)固定鋼板斷裂，以及假關(guān)節(jié)活動。取出原內(nèi)固定物，見脛骨骨折斷端骨質(zhì)硬化，纖維瘢痕組織充填，髓腔閉合，咬除硬化骨質(zhì)及異常肉芽組織，打通髓腔，牽拉復(fù)位，糾正成角畸形，直視下插入解剖型鎖定鋼板(新鋼板應(yīng)長于原鋼板兩端，螺釘盡量避開原有釘?shù)?。首先用普通螺釘通過結(jié)合孔固定骨不連的遠(yuǎn)近端，使鋼板與骨面貼附，滿意后按照鎖定鋼板的操作規(guī)則，骨折線每端至少打入3～4枚鎖定螺釘，原則上除鋼板兩端螺釘外，其余螺釘均需穿透雙側(cè)骨皮質(zhì)；正確使用限力改錐避免將螺釘擰得過緊，骨折線處不用螺釘，以免影響骨折愈合。所有病例均取自體髂骨行髓內(nèi)外充分植骨，修剪成火柴桿狀，植骨于斷端髓腔及骨質(zhì)缺損區(qū)并打?qū)?。術(shù)中C型臂X線透視見骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置滿意后，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，一般于手術(shù)次日拔除引流管，術(shù)后24 h即可進(jìn)行肌肉等長收縮練習(xí)，鼓勵早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的主動活動，可行持續(xù)被動活動訓(xùn)練(CPM)輔助功能鍛煉，角度、次數(shù)逐漸增加。術(shù)后4～6周逐漸增加負(fù)重，根據(jù)骨折類型、X線及臨床隨訪，術(shù)后8～12周可以完全負(fù)重。

1.4 療效判斷

骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后X線復(fù)查至少有3側(cè)皮質(zhì)骨實現(xiàn)骨性橋接，負(fù)重后無疼痛。術(shù)后1、2、3、6、12個月X線復(fù)查，觀察骨折愈合情況及患肢的臨床表現(xiàn)(腫脹、壓痛及疼痛的消失)。

2 結(jié) 果

本文13例病人術(shù)后2個月左右骨折端周圍出現(xiàn)新鮮骨痂，術(shù)后4～12個月(平均6個月)均獲得骨性愈合。無感染、內(nèi)固定物松動及斷板、斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 脛骨骨折術(shù)后骨不連的原因

3.1.1解剖因素 脛骨是承重的主要骨骼，差不多全長的1/3表面位于皮下，絕大部分脛骨骨折(不管是開放性還是閉合性)都伴有皮膚及皮下組織的損傷，影響血運。脛骨上1/3骨折，可致脛后動脈損傷，引起下肢嚴(yán)重血液循環(huán)障礙，甚至缺血壞死；下1/3段脛骨幾乎無肌肉附著，血供較差，容易發(fā)生延時愈合、不愈合[3]。

3.1.2骨折本身 ①骨折最初的移位程度：脛骨骨折部位的移位超過脛骨寬度的50%，是發(fā)生延時愈合、不愈合的一個重要原因。②感染：骨折周圍感染，可產(chǎn)生導(dǎo)致骨不連發(fā)生的局部環(huán)境；同時，感染會導(dǎo)致骨質(zhì)下降，抗內(nèi)固定物拔出力降低，引起內(nèi)固定松動，產(chǎn)生機械性不穩(wěn)定。③軟組織損傷特別是開放性損傷[4-5]，可直接損傷骨折端附近的肌肉、血管和骨膜，破壞從其而來的血供，影響骨折愈合。

3.1.3手術(shù)操作不當(dāng) 術(shù)中操作粗暴，過多地剝離骨折兩端軟組織和骨膜；骨折復(fù)位后未達(dá)到滿意的對位、對線或存在骨缺損，將直接影響骨折的愈合；開放性骨折清創(chuàng)時過多清除碎骨片導(dǎo)致骨缺損，且術(shù)中未行Ⅰ期植骨;清創(chuàng)不徹底而發(fā)生感染致骨折端壞死吸收，皮膚缺損致骨外露未能盡早用皮瓣轉(zhuǎn)位方式覆蓋外露骨。

3.1.4內(nèi)固定物的選擇和使用不當(dāng) ①鋼板長度：鋼板長度至少應(yīng)為骨折端直徑的3倍，才能抵抗一定的剪應(yīng)力，達(dá)到有效固定。②鋼板位置：鋼板安放的位置對鋼板-骨骼系統(tǒng)的剛度以及鋼板所要承受的載荷是大不相同的，鋼板安放張力側(cè)時，可以轉(zhuǎn)化為對稱皮質(zhì)的壓力，骨折塊之間的加壓可以為骨折提供力學(xué)穩(wěn)定性；反之，將鋼板置于壓力側(cè)，會導(dǎo)致骨折塊間的分離或牽張而影響骨折的愈合。③脛骨近端及遠(yuǎn)端1/3移位的不穩(wěn)定骨折，無論是否累及關(guān)節(jié)面，都應(yīng)采用鋼板固定，因為在此區(qū)域，髓內(nèi)釘既不能達(dá)到解剖復(fù)位，也不能充分維持復(fù)位。④其他：外科醫(yī)生對內(nèi)固定材料不熟悉，術(shù)中造成內(nèi)固定物的損壞，降低內(nèi)固定物的強度；鋼板螺釘不配套，有時加壓鋼板配以普通螺釘，不但無加壓作用，而且易于松動。

3.1.5術(shù)后功能鍛煉不正確 部分病人依從性差。不遵醫(yī)囑，過早完全負(fù)重，逐漸出現(xiàn)螺釘松動甚至鋼板斷裂、骨折成角而導(dǎo)致骨不連。術(shù)后應(yīng)定期復(fù)診，在醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，早期發(fā)現(xiàn)骨折延期愈合，盡早干預(yù)，多可避免再次手術(shù)。

3.1.6全身因素 如高齡、糖尿病、肥胖、酗酒、吸煙[6]、代謝性疾病、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等因素也會延緩骨折愈合的進(jìn)程，可能會導(dǎo)致骨不連的發(fā)生。

3.2 解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合自體髂骨植骨治療的體會

3.2.1解剖型鎖定鋼板優(yōu)勢 傳統(tǒng)鋼板通過螺釘將鋼板壓到骨皮質(zhì)產(chǎn)生的摩擦力來獲得穩(wěn)定性，骨膜受到擠壓，骨膜血運受到嚴(yán)重影響，致局部骨質(zhì)降低，骨質(zhì)疏松，影響骨折愈合。鎖定加壓鋼板(LCP)是為了完全去掉由于鋼板和骨接觸帶來的副作用，而發(fā)展出的一種完全不同的固定方法。鎖定頭螺釘(LHS)的釘帽帶有螺紋，可以與鋼板孔的反向螺紋緊緊地鎖在一起，這樣可以在螺釘和鋼板之間產(chǎn)生軸向和角度穩(wěn)定性[7]，因骨折二期移位而引起的螺釘松動和拔除極少見。在負(fù)重時，應(yīng)力經(jīng)過鋼板-螺釘?shù)恼w結(jié)構(gòu)從一個骨折塊傳遞到另一個骨折塊，骨折端移位更小[8]，且使用前不需要按照骨的形狀精確塑形，內(nèi)置物不需緊壓到骨面上，保護(hù)了內(nèi)置物下的骨膜和血運[9]。LCP有結(jié)合孔的設(shè)計，能同時使用普通螺釘和鎖定頭螺釘，對質(zhì)疏松的骨骼可以用作純粹的內(nèi)固定支架[10]，此時需要全部應(yīng)用鎖定頭螺釘。LCP聯(lián)合應(yīng)用普通螺釘和鎖定頭螺釘，置入順序很重要，必須先用拉力螺釘，再用鎖定螺釘。解剖型鋼板較薄，具有良好的貼敷性，鋼板不對局部皮膚產(chǎn)生頂壓，可有效避免皮膚壞死、感染。

3.2.2自體髂骨植骨術(shù) 目前，植骨仍是治療骨不連的有效方法[11]。自體骨具有骨誘導(dǎo)(蛋白質(zhì))和骨傳導(dǎo)(基質(zhì)) 的特性，同時又含有骨原細(xì)胞，是一種理想的非結(jié)構(gòu)性植骨材料[12]。臨床和實驗研究均證實異體骨的成骨活性次于新鮮的自體骨。本組病例全部應(yīng)用自體髂骨植骨，植骨時應(yīng)注意植入的骨條與骨折端緊密接觸，髓內(nèi)、髓外充分植骨，植骨量要達(dá)到骨折周圍充分填塞骨缺損區(qū)，以利于新生骨的爬行替代過程，增加骨折端內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，促進(jìn)骨折愈合。

總而言之，導(dǎo)致脛骨骨折術(shù)后骨不連的原因復(fù)雜[13]，需要盡量避免醫(yī)源性因素的發(fā)生。本文采用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合自體髂骨植骨治療脛骨骨折術(shù)后骨不連病人13例，術(shù)后骨不連均獲得愈合，無感染、內(nèi)固定物松動及斷板、斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。證明該技術(shù)是治療脛骨骨折術(shù)后骨不連的有效方法。術(shù)中妥善處理骨折斷端、堅強穩(wěn)妥固定、充分有效植骨，是該手術(shù)操作的關(guān)鍵。

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