滕小鳳 (江蘇省中醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 210029)

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者長期而有效并能進(jìn)行體外循環(huán)的血管通路，也是患者的一條重要生命線。筆者對江蘇省中醫(yī)院血液凈化中心2011年6月～2012年12月首次使用動靜脈內(nèi)瘺行血液透析治療的53例老年患者進(jìn)行了首次穿刺，取得滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

選取我科2011年6月～2012年12月首次使用自體動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析的53例老年患者，其中男32例，女21例，年齡60～82歲，平均72.33歲。原發(fā)病:高血壓腎病28例，糖尿病15例，慢性腎炎9例，多囊腎1例。內(nèi)瘺建立時間4～8周，透析頻次2～3次/周，透析時間3～4 h次，血流量160～200 ml/min。

2 護(hù)理方法

2.1 透析前護(hù)理

2.1.1 穿刺前內(nèi)瘺血管的評估與選擇:老年人血管條件差，內(nèi)瘺術(shù)難度高，啟用時間以6～8周較為合適。首次穿刺前，由護(hù)理組長或高年資血液透析護(hù)士協(xié)助醫(yī)生評估內(nèi)瘺功能，確定可以使用后由2名經(jīng)驗豐富的血透護(hù)士，認(rèn)真檢查血管震顫，觀察內(nèi)瘺血管的走向、深淺及彈性，判斷血管的走向。

2.1.2 態(tài)度親切:用親情式說話方式，向患者及家屬講解內(nèi)瘺穿刺時的配合要點，囑患者穿刺時忍住疼痛，不隨意變換體位，消除緊張情緒，減輕其思想壓力。

2.1.3 穿刺方法:首次動脈穿刺時，選擇正確穿刺點，動脈穿刺一般距離吻合口5 cm以上，針尖朝吻合口方向，為減少血液再循環(huán)，動靜脈最好不在同一根血管，否則也要相距5～10 cm。部分老年患者吻合口上方的血管活動度大、深淺不易掌握，穿刺成功率不高，可選擇平行的兩根血管向心方向穿刺，使首次穿刺更加順利，也有利于拔針后局部的壓迫止血。穿刺前將16 G內(nèi)瘺針與20 ml注射器相連，用NaCl溶液預(yù)沖好，由2名護(hù)士配合，1人穿刺，1人抽吸。老年患者血管脆性大，扎止血帶時不宜過緊，時間不宜過長，確定穿刺點消毒局部皮膚后扎上止血帶。先穿刺靜脈再穿刺動脈，多采用斜穿法，即操作者左手將進(jìn)針部位皮膚向下繃緊，右手持針在血管旁開0.5 cm處，針頭與皮膚成20°角刺入［1］。也可針頭呈40°～45°角進(jìn)針刺入皮下，壓低角度呈10°～15°角沿皮下潛行1 cm，再刺入血管，見回血后在平行推進(jìn)0.5 cm，可防止直刺血管噴血及穿刺針滑脫。慢松止血帶，避免動作幅度大，穿刺針刺破血管壁，穿刺成功后膠布交叉固定內(nèi)瘺針。

2.2 透析中護(hù)理:建立血液循環(huán)后，血流量應(yīng)逐步提升并達(dá)到所需流量，防止過度抽吸導(dǎo)致血管壁的損傷，一般根據(jù)患者情況調(diào)整血流量為160～200 ml/min。老年患者皮膚松弛，皮下脂肪少，穿刺針容易從血管內(nèi)滑出，指導(dǎo)患者勿隨意變換體位，穿刺側(cè)肢體應(yīng)制動，必要時使用約束帶。在透析過程中，管組護(hù)士每15～30分鐘巡視1次，密切觀察穿刺部位有無出血，穿刺針是否固定妥當(dāng)，管路連接是否緊密。出現(xiàn)吸壁等情況小心調(diào)整穿刺針的方向，防止血管損傷，導(dǎo)致血腫形成。

2.3 透析后護(hù)理及健康教育:下機前教會家屬以拇指及食指指腹壓迫穿刺點，著力點要準(zhǔn)確，以血管穿刺點為中心，沿血管方法條狀壓迫，按壓的力度以穿刺點不出血及能感到內(nèi)瘺血管搏動或震顫為原則。透析結(jié)束后常規(guī)消毒針眼貼上創(chuàng)可貼，三折紗布再對折成紗布卷，并貼1根膠布固定，慢慢向外拔針，當(dāng)針頭即將拔出體外時，左手快速按壓在紗布卷上。對于家屬年齡大、不能正確掌握按壓方法的患者，新瘺前3次下機按壓由護(hù)士完成，一般按壓為20 min左右，中途不可隨意松開換手，防止發(fā)生出血。若患者凝血時間長，則需要適當(dāng)延長壓迫時間，新瘺使用3次后可根據(jù)具體情況選擇使用彈力繃帶。指導(dǎo)患者及家屬24 h內(nèi)保持穿刺部位清潔干燥，創(chuàng)可貼保護(hù)，如遇穿刺部位有血腫，立即壓迫止血并在24 h內(nèi)用冰袋冷敷，24 h后若出血停止后可用熱毛巾濕敷，3～4次/d，每次10～15 min，并局部涂搽喜遼妥軟膏，下次透析前清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，保持局部皮膚的清潔。指導(dǎo)患者衣袖宜寬松，睡覺時避免長時間側(cè)臥于內(nèi)瘺手臂側(cè)，不要將內(nèi)瘺側(cè)手臂墊于枕后，內(nèi)瘺側(cè)手臂避免提重物、抱小孩及不戴過緊的護(hù)腕及手表，不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓、抽血、輸液等，避免碰撞。指導(dǎo)患者及家屬每天2～3次檢查內(nèi)瘺有無震顫或血管雜音，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫及血管雜音消失或疼痛應(yīng)立即到醫(yī)院就診［2］。

3 結(jié)果

本組53例患者，51例一次穿刺成功，1例因穿刺位置不良，血流量不充分，改向心方向穿刺后流量改善，1例因內(nèi)衣袖管偏緊，透析結(jié)束2 h發(fā)生內(nèi)瘺出血，成功率96.23%。

4 小結(jié)

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者使用最普遍的永久性血管通路，而老年患者因生理功能及病理因素影響，血管條件相對較差，使內(nèi)瘺首次穿刺的難度加大。通過對動靜脈內(nèi)瘺的使用及觀察，做好老年患者內(nèi)瘺成熟的正確評估，加強首次穿刺的健康教育，掌握正確熟練的穿刺技巧和壓迫止血技術(shù)，提高患者的遵醫(yī)行為，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺的使用時間，提高了患者的滿意度，保證了血液透析的充分性。

［1］安淑君.動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧及護(hù)理［J］.河南外科學(xué)雜志，2010，16(2):106.

［2］周雪華.提前使用動靜脈內(nèi)瘺行緊急血液透析的護(hù)理體會［J］.護(hù)理工作站，2008，16(10):68.