何春花

（青海省湟源縣人民醫(yī)院 812100）

本院收治了1例足月產后胎盤植入大出血患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者26歲，于2010年8月14日以孕2產1，孕40周臨產，規(guī)律宮縮3h，未見紅及破水入院，查：體溫36.8℃，脈搏80次／分，血壓110／80mm Hg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，心肺無異常。產科檢查，宮高36cm，宮縮強。胎心140次／分，胎頭已入盆，先露居“O”位，宮口開6cm，胎膜未破，骨盆內外測量均在正常范圍內，血常規(guī)檢查白細胞9.0×109／L，紅細胞3.63×1012／L，血紅蛋白120g／L，B超示BPD 93mm，羊水最大暗區(qū)50mm，胎盤Ⅲ級位于子宮左側壁。該產婦4年前第一胎因前置胎盤行剖宮產術。診斷：孕2產1孕40周臨產，瘢痕子宮。因患者及家屬拒絕行二次剖宮產術，經試產觀察3h后，因宮縮乏力給予靜脈滴注1∶100縮宮素加強宮縮，15：00宮口開全，15：30行會陰側切以頭位助娩一男活嬰，羊水三度污染，量少約100mL，呈青紫窒息，立即清理呼吸道，噴氧后哭聲轉佳，阿氏評分1min 7分，5min 8分，新生兒體質量3kg，約10min后胎盤遲遲不剝，15min后胎盤滯留行手剝胎盤時胎盤植入深，面積大，徒手剝離困難，隨后陰道大量出血約2 500mL，患者出現神志不清，面色蒼白，兩眼上翻，口吐白沫，出現急性失血性休克，血壓0／0mm Hg，立即建立3條靜脈通道，吸氧，輸入紅細胞懸液2U，靜脈推注碳酸氫鈉300mL，急查血常規(guī)：紅細胞1.58×1012／L，血紅蛋白48g／L，查心電圖竇性心動過速108次／分，前側壁心肌缺血，下壁心肌缺血，查凝血4項：活化部分凝血活酶時間（APTT）118s，凝血酶原時間（PT）20.2s，凝血酶時間（TT）21.7s，纖維蛋白原0.697g／L，試管法凝血時間20min，宮腔填塞20塊紗布（紗布首位相接），壓迫止血，繼續(xù)輸入紅細胞懸液6U，輸入乳酸鈉1 500 mL，706代血漿500mL，多巴胺100mg，葡萄糖酸鈣40mL，地塞米松20mg，654-2注射液40mg，氨甲環(huán)酸1.0g，頭孢呋辛鈉3.0g，速尿20mg，經過積極的搶救，血壓回升90／60～100／80mm Hg，神志轉清，能回答問題，同時向患者及家屬交代病情，家屬同意后在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮次全切除術，術中見子宮前壁、側壁被胎盤附著并部分植入，子宮壁薄，呈軟水袋狀，術中出血約800mL，輸入紅細胞懸液2U。手術較順利，生命體征平穩(wěn)，術后患者血壓100／70mm Hg，術后4h復查血常規(guī)：紅細胞1.94×1012／L，血紅蛋白62g／L，術后2d內繼續(xù)輸入紅細胞懸液6U，抗炎對癥治療，5d后復查血常規(guī)：紅細胞4.05×1012／L，血紅蛋白86g／L，術后第8天拆線見切口Ⅰ期／甲級愈合痊愈出院。出院診斷：（1）孕2產2，40周順產；（2）部分性胎盤植入并發(fā)大出血；（3）失血性休克；（4）子宮次全切除術。

2 討 論

胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層。任何原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內膜缺陷的因素都可能導致其發(fā)生，在創(chuàng)傷性內膜缺陷中尤以前置胎盤和剖宮產史為最重要的高危因素。由于剖宮產術后切口周圍子宮內膜生長較其他部位差，肌層薄弱，肌層及瘢痕部位逐漸被纖維組織替代，彈性降低，孕囊一旦著床于此處，底蛻膜形成不佳，絨毛更易穿透子宮肌層，甚至漿膜層。國外文獻報道剖宮產術后再次妊娠發(fā)生胎盤植入的風險是無剖宮產史的35倍［1］。根據胎盤侵入子宮肌層的深度將胎盤植入分為3類；（1）粘連性胎盤：絨毛附著于子宮肌層，在胎盤植入中最為常見，約占80%，根據其附著范圍又可分為完全性與部分性粘連胎盤。（2）植入性胎盤：絨毛侵入部分子宮肌層約占15%。（3）穿透性胎盤：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達漿膜，常造成子宮破裂，穿透子宮壁后附著于另一器官如膀胱約占5%［2－4］。該患者第一胎因前置胎盤有剖宮產史，具有發(fā)病的高危因素，再次懷孕分娩宮口開6cm，胎頭位于O位，醫(yī)生忽略了對其進一步檢查，而考慮陰道分娩，延誤了治療，致使病情發(fā)展導致了彌散性血管內凝血的發(fā)生，對于植入性胎盤，雖然胎兒已娩出，產婦病情惡化，處于危險之中，又不能娩出胎盤導致大量出血，應及時行剖宮產術，術中發(fā)現胎盤完全植入子宮肌層，出血多且血不凝，出血不能控制時，則應輸入新鮮血的同時行子宮切除術，該例患者經積極處理，子宮不收縮，出血多且出現凝血功能障礙，果斷切除了子宮并積極糾正凝血功能障礙挽救了患者的生命。植入性胎盤以往的治療以切除子宮為主，這對年輕患者造成嚴重的生理和心理負擔。由于目前年輕患者都迫切要求保留子宮，為此除嚴重胎盤植入合并大出血或危及生命的產婦外，采取積極保守治療也會收到滿意效果。但注意在保守治療前，一定要詳細交代有多次清宮或再次手術的可能性。完全性植入胎盤患者由于無陰道流血，給保守治療提供了條件。因胎盤娩出后子宮收縮，血竇閉合，子宮胎盤間血循環(huán)中斷，滯留宮腔內的胎盤組織失去血液供應，經過藥物協同作用逐漸變性、萎縮及壞死脫落。而植入到子宮肌層的胎盤組織變性后逐漸被分解吸收，子宮逐漸復舊。因此提高對植入性胎盤的認識，產前診斷植入性胎盤，做好預防和搶救措施是十分必要的。

［1］ Kocherginsky M，Hibbard JU.Abnormal placetaion：twenty－year analysis［J］.Am J Obstet Gynaecol，2005，192：1458-1461.

［2］ 曹澤毅.中華婦產科學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：196-197.

［3］ 張愛武，陳京芳.胎盤植入19例臨床分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2012，19（9）：1373-1374.

［4］ 尹加芝.胎盤植入12例治療體會［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（6）：111-112.