劉 峻

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

房顫是心臟瓣膜病患者最常見的心律失常，傳統(tǒng)的房顫治療包括藥物治療、導(dǎo)管消融治療及外科迷宮手術(shù)等方法，不同程度的存在易復(fù)發(fā)、手術(shù)創(chuàng)傷大、易出血、費用高昂等缺點［1］。我院自2010年5月至2012年4月對行二尖瓣置換術(shù)的房顫患者采用左房后壁局限性切口隔離肺靜脈治療房顫，取得了滿意療效，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例二尖瓣置換術(shù)加肺靜脈隔離術(shù)患者，男13例，女8例，年齡41～65歲。房顫病史1～12年，21例病例均符合行二尖瓣置換術(shù)的臨床指征及血流動力學(xué)標準。

1.2 手術(shù)方法 患者在全麻下采用胸骨正中切口，上腔靜脈直角插管，建立體外循環(huán)。阻斷上、下腔靜脈及升主動脈，主動脈根部灌注冷血停跳液，心臟停搏。肺靜脈隔離方法：游離左心房頂和上腔靜脈，于上腔靜脈匯入右心房處之上1～2 cm離斷上腔靜脈，平行房間溝切開左心房并將切口延伸至肺靜脈口外側(cè)，將4個肺靜脈口完全從左心房切下，同時切除左心耳，之后行二尖瓣置換術(shù)。二尖瓣置換完成后4/0 prolene線連續(xù)縫合，將肺靜脈重新縫合回左心房，并在左下肺靜脈拐角處加針固定。5/0 prolene線往返連續(xù)縫合上腔靜脈與右心房，縫合心臟切口，留置房室順序起搏導(dǎo)絲，心臟復(fù)跳后常規(guī)脫機、關(guān)胸［2］。

1.3 結(jié)果 21例患者中1例術(shù)后并發(fā)多器官衰竭死亡，16例術(shù)后恢復(fù)竇性心率，4例術(shù)后房顫亞急性復(fù)發(fā)（2日～2周內(nèi)），經(jīng)同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)并應(yīng)用胺碘酮維持竇性心律。20例存活患者出院時均無房顫，規(guī)律服用抗凝藥物，隨訪12個月無再發(fā)房顫及血栓發(fā)生。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前準備 術(shù)前完成必要的檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、肝炎、HIV、梅毒等實驗室檢查，心臟超聲、心臟CT等檢查。術(shù)前1日術(shù)區(qū)清潔備皮，作抗生素皮試以備術(shù)中、術(shù)后預(yù)防感染，備血。訓(xùn)練患者有效咳嗽、深呼吸以預(yù)防開胸術(shù)后并發(fā)肺感染，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿。

2.1.2 調(diào)整心功能 嚴格控制出入量以減輕心臟前負荷，并給予強心藥物及抗心律失常藥物以改善心功能、控制心室率。給予患者高熱量、高蛋白質(zhì)、易消化食物，并注意電解質(zhì)平衡。

2.1.3 心理護理 因為患者大多病史較長，平時有心功能不全、心悸心絞痛等癥狀，飲食、睡眠不佳，且對即將進行的心臟“停跳”手術(shù)不了解，患者均不同程度存在緊張、焦慮、恐懼等心理，對手術(shù)能否成功抱有懷疑態(tài)度，擔(dān)心因手術(shù)失敗而死亡。為解除患者思想負擔(dān)，入院后護理人員熱情接待患者，向患者介紹手術(shù)方法、手術(shù)過程、麻醉方式及手術(shù)各階段配合要點，并向患者介紹成功病例。使患者有足夠的信心和安全感，以良好的心態(tài)配合術(shù)前的各項護理治療，確保手術(shù) 順 利 施 行［3］。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察 患者術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護室，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)護患者的心率、心律、經(jīng)皮血氧飽和度、皮溫及肢端末梢循環(huán)情況以及有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的各項指標。維持患者平均動脈壓 80 mmHg左右 （1 mmHg=0.133 kPa），心率80～100次/分，中心靜脈壓8～12 mmHg（機械通氣患者維持于12～16 mmHg）。本組8例患者因術(shù)后低心排出量行主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）輔助循環(huán)，注意觀察反搏圖形的變化,根據(jù)患者的情況選擇正確的觸發(fā)模式，正確調(diào)節(jié)充氣、放氣時相，保證有效的反搏壓，并注意反搏系統(tǒng)各連接處連接緊密，避免管路扭曲、受壓、脫落。8例患者心排出量均逐漸改善，全部于1周內(nèi)停用并撤除反搏導(dǎo)管，未發(fā)生與IABP相關(guān)的并發(fā)癥。

2.2.2 維持正常呼吸 術(shù)后21例患者均保留氣管插管行機械通氣，持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑以控制呼吸、降低心肌和機體耗氧。每2～4 h監(jiān)測動脈血氣分析1次，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)以保證足夠的氧和及合適的分鐘通氣量。因鎮(zhèn)靜患者喪失氣道保護能力，注意氣管插管深度，反復(fù)肺部聽診并注意雙肺呼吸音變化，及時清除氣道分泌物以預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生。20例患者在1～4日內(nèi)循環(huán)功能穩(wěn)定，停用鎮(zhèn)靜劑并成功脫機、拔除氣管插管；1例患者并發(fā)多器官衰竭脫機困難。成功脫機患者予45°半臥位、霧化吸入2～3次/日、口腔護理2次/日并指導(dǎo)協(xié)助患者主動排痰。

2.2.3 水、電解質(zhì)平衡的觀察 液體平衡是保證此類患者術(shù)后心功能穩(wěn)定的重要因素，嚴格記錄出入量，保證每日液體負平衡500～1 000 mL以減輕心臟前負荷。因術(shù)后不能正常進食以及利尿治療，11例患者出現(xiàn)低鉀、低鎂、低磷等電解質(zhì)紊亂，每日監(jiān)測血清電解質(zhì)變化1～2次并調(diào)整治療，保證各項指標維持于正常水平，特別是將血鉀維持于正常高限水平 （5.0～5.5 mmol/L）以降低異位心肌細胞的電興奮性，減少術(shù)后房顫復(fù)發(fā)及預(yù)防其它惡性心律失常的發(fā)生［4］。

2.2.4 應(yīng)用抗凝藥物的護理 機械瓣置換的患者需要終生抗凝，故術(shù)后應(yīng)用肝素、華法林等藥物，使國際標準化比值（INR）維持于 2.0～2.5。 術(shù)后每日監(jiān)測患者的 INR水平 1～2次，依據(jù)具體數(shù)值調(diào)整抗凝藥物的應(yīng)用。并注意有無出血傾向，如血尿、皮膚出血點、黑便、引流管及血管穿刺點滲血等。

2.2.5 房顫復(fù)發(fā)的護理 本組患者行肺靜脈隔離術(shù)后均成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，術(shù)后無即刻復(fù)發(fā)；4例患者于住院期間發(fā)生房顫亞急性復(fù)發(fā)（術(shù)后2日～2周內(nèi)），均采取同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)成功。電轉(zhuǎn)復(fù)前6 h禁食，靜脈注射咪達唑侖使患者進入睡眠狀態(tài)以使其耐受性提高，消除緊張。電復(fù)律首選能量為同步雙向100焦耳，無效3 min后能量增至150焦耳再次復(fù)律。4例患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后應(yīng)用胺碘酮維持竇性心律（首劑150 mg于10 min內(nèi)注射，后1 mg/min維持，6 h后減為0.5 mg/min，4日后改為口服），其間嚴密監(jiān)測患者心電圖心率、QT間期以及血壓的變化，避免用藥期間出現(xiàn)心動過緩、QT間期延長及低血壓等胺碘酮的副作用［5］。

2.2.6 營養(yǎng)護理 所有患者術(shù)后機械通氣時均經(jīng)鼻腸管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（百普力或瑞素），拔除氣管插管后經(jīng)口進食流質(zhì)，注意少食多餐，逐漸增加進食量并過渡到正常飲食。食物種類以高熱量、高蛋白、易消化食物為主，鼓勵食用富含維生素C、高鉀的水果（如橙子、香蕉）。此外向患者強調(diào)避免食用富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花、豬肝、奶酪等）以免干擾華法林的抗凝作用。食物限鹽（3～5克/日），保持適度液體負平衡，勿過量飲水以防止水鈉潴留、心臟負荷增加。

3 小結(jié)

二尖瓣置換術(shù)同期行肺靜脈隔離術(shù)術(shù)式簡單易行，對于轉(zhuǎn)復(fù)房顫療效確切。充分做好術(shù)前準備及患者的心理護理，術(shù)后嚴密監(jiān)護生命體征、呼吸循環(huán)功能，及時發(fā)現(xiàn)低心排出量、心律失常等各種常見并發(fā)癥，配合醫(yī)生及時采取有效的處理措施，確?；颊叩陌踩笆中g(shù)成功。

〔1〕 Mien CC，Jen PC，Yung LC.Surgical treatment of atrial fibrillation with concomitant mitral valve disease：an asian review[J].Chang Gung Med J，2008，31（6）：538-544.

〔2〕 孔祥榮，陳鐵男，劉曉程，等.肺靜脈隔離術(shù)治療心臟瓣膜疾病伴發(fā)的慢性房顫[J].中華胸心血管外科雜志，2007，6（23）：211.

〔3〕 楊雪玲，王艷.45例心臟瓣膜置換術(shù)的圍術(shù)期護理[J].護理實踐與研究，2011，8（21）：75-76.

〔4〕 羅克勤，曹建軍，況成明.心臟換瓣同期行改良迷宮射頻消融治療心房顫動的術(shù)后護理[J].護理學(xué)雜志，2009，24（12）：33-35.

〔5〕 唐萌，劉巖化，陶莉.房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者電復(fù)律的護理[J].護理學(xué)雜志：綜合版，2011，26（21）：48-49.