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        44例老年患者機械通氣時鎮(zhèn)靜治療的不良反應原因分析及護理對策

        2013-12-02 04:48:36
        天津護理 2013年1期
        關鍵詞:躁動低血壓丙泊酚

        李 娟

        (天津市醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院,天津 300060)

        ICU機械通氣患者由于恐懼、緊張、氣管插管等原因可引起強烈的應激反應,也可因二氧化碳潴留或難以耐受氣管插管而出現(xiàn)煩躁不安,使呼吸機治療時出現(xiàn)人機對抗,此時需要給與患者適當?shù)逆?zhèn)靜治療來控制煩躁[1],減輕人機對抗,提高搶救成功率。丙泊酚是一種具有起效快、半衰期短、蘇醒完全且沒有阿片類藥物成癮性等特性的新型靜脈麻醉藥[2],廣泛應用于ICU機械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療,臨床應用過程發(fā)現(xiàn),使用該藥物的老年患者在鎮(zhèn)靜治療時,易出現(xiàn)低血壓、肺部感染、鎮(zhèn)靜過深等不良反應,現(xiàn)結(jié)合病例回顧結(jié)果,對其發(fā)生原因及護理對策總結(jié)如下。

        1 臨床資料

        選取2010年1月至2011年8月,在我科使用丙泊酚行氣管插管機械通氣鎮(zhèn)靜治療時出現(xiàn)不良反應的老年患者44例,年齡 68~79 歲,平均(74±0.67)歲;其中男 28 例,女 16 例;肺癌手術后18例,食管癌手術后12例,胃癌手術后14例?;颊咝g前血壓均>90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),無精神疾患,機械通氣前無肺部感染,APACHEⅡ評分(21.4±7.3)分。使用丙泊酚鎮(zhèn)靜治療后,16例患者出現(xiàn)一過性低血壓,血壓波動范圍142~76/85~54 mmHg,其中4例患者出現(xiàn)低血壓性休克,血壓下降至60~90/35~50 mmHg,經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。10例患者出現(xiàn)肺部感染,2例患者躁動,12例患者鎮(zhèn)靜過深,詳見表1。

        表1 44例老年機械通氣患者鎮(zhèn)靜治療時發(fā)生的不良反應

        2 方法

        2.1 鎮(zhèn)靜方法 44例患者均選擇持續(xù)靜脈注射奧地利進口丙泊酚注射液鎮(zhèn)靜治療。先靜脈注射丙泊酚1~2 mg·kg,行鎮(zhèn)靜誘導,注射時間30~60 s,注射后改為微量注射泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚1~4 mg/kg、hr,并根據(jù)患者意識情況調(diào)整劑量,以達到用最小的劑量起到最佳的鎮(zhèn)靜效果的目的。

        2.2 鎮(zhèn)靜評分標準 Ramsay評分標準:患者焦慮,躁動不安為1分;患者配合,有定向力、安靜為2分;患者對指令有反應為3分;嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷為4分;嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍為5分;嗜睡,無任何反應6分。1分為鎮(zhèn)靜不足,6分為鎮(zhèn)靜過深。鎮(zhèn)靜藥自小劑量開始,根據(jù)鎮(zhèn)靜水平逐漸調(diào)整藥物劑量,達到最佳評分為2~4分。鎮(zhèn)靜治療期間每0.5~1 h評估患者意識狀態(tài)。

        3 不良反應的原因分析及護理對策

        3.1 血壓下降 本組16例患者在用藥10 min內(nèi)出現(xiàn)一過性低血壓,平均動脈壓MPA下降10%~20%,持續(xù)15 min左右。一過性低血壓可不予處理,10~15 min后血壓自行恢復正常,若低血壓20 min后仍未回升,按醫(yī)囑靜脈輸注萬汶注射液,同時微量泵泵入多巴胺等血管活性藥物。本組4例患者出現(xiàn)低血壓休克,血壓最低降至60/35 mmHg,經(jīng)升壓藥物治療35 min后,血壓回升至90/58 mmHg。

        低血壓是鎮(zhèn)靜治療中最常見的副作用,丙泊酚具有心血管的抑制作用,引起低血壓的原因與外周血管阻力降低,心臟前負荷減少,交感神經(jīng)活性和心肌收縮力下降有關,老年人表現(xiàn)更顯著[3]。注射速度和藥物劑量是影響血壓的重要原因。在鎮(zhèn)靜治療時應從小劑量開始,逐漸調(diào)整劑量,每隔30 min監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜等級,達到滿意鎮(zhèn)靜效果。若患者出現(xiàn)明顯躁動,先排除噪聲,光線,呼吸機模式,疼痛,腹脹等因素刺激,再考慮增加鎮(zhèn)靜劑量。護士應密切監(jiān)測患者神志、生命體征,特別是血壓變化,尤其在鎮(zhèn)靜治療開始10~15 min內(nèi),必要時行動脈穿刺置管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓,保證患者順利度過危險期。

        3.2 肺部感染 本組10例患者出現(xiàn)肺部感染,表現(xiàn)為痰液黃色、黏稠,痰量較前增多,體溫38.7~39.5℃,胸片提示肺部感染。遵醫(yī)囑給予加強呼吸道管理和胸部物理治療,按醫(yī)囑應用抗生素及化痰藥物,經(jīng)治療護理3~7 d后,肺部感染均得到有效控制并治愈。

        丙泊酚鎮(zhèn)靜可引起呼吸抑制,表現(xiàn)為潮氣量降低、呼吸頻率加快。當深度鎮(zhèn)靜時,可使呼吸道纖毛運動減弱甚至消失,呼吸道自潔能力下降,從而增加了肺部感染和呼吸道阻塞的機會[3]。老年患者肺功能減退,肺泡結(jié)締組織增多,肺彈性回縮力下降,可致咳嗽無力或排痰不暢,更容易導致肺部感染,因此加強呼吸道管理,保持呼吸道通暢至關重要。當氣道濕化充分時,即使是沒有咳嗽反射的昏迷患者,也能保持呼吸道纖毛運動活躍,從而保證有效的呼吸道分泌物引流[4]。護士可根據(jù)痰液的量及性質(zhì),進行吸痰。痰液粘稠時,配合醫(yī)生在纖維支氣管鏡下吸痰;痰量過多時,遵醫(yī)囑按需吸痰,同時加強氣道濕化,預防痰痂的形成。吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作,每隔2 h給予翻身、拍背叩擊,以利于痰液的排出。

        3.3 鎮(zhèn)靜過深 Ramsay鎮(zhèn)靜評分為2~4分,提示鎮(zhèn)靜良好,本組12例患者Ramsay評分為5分,提示鎮(zhèn)靜過深,及時報告醫(yī)生后,停用鎮(zhèn)靜劑,嚴密觀察患者意識變化。12例患者均符合丙泊酚適用證,在鎮(zhèn)靜誘導后經(jīng)微量注射泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚的給藥劑量控制在1~4 mg/kg·hr范圍內(nèi),持續(xù)鎮(zhèn)靜治療24~48 h后,出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過深,遵醫(yī)囑停藥 25~56 h后,意識均恢復清楚。

        丙泊酚在肝臟代謝,由腎臟排泄。老年患者肝血流減少和肝藥酶活性下降;腎血流量、腎小球濾過率、腎小管分泌與重吸收功能均降低、導致藥物清除率降低,半衰期延長,藥物容易在體內(nèi)蓄積,這是導致鎮(zhèn)靜過深的主要原因。護士在鎮(zhèn)靜治療期間及時評估患者意識狀態(tài),每0.5~1 h評估1次,鎮(zhèn)靜評分大于4分,提示鎮(zhèn)靜過深,需及時報告醫(yī)生,酌情處理。

        3.4 躁動 本組2例患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分為1分,患者躁動明顯,給予約束帶約束,防止患者意外拔管,告知醫(yī)生,給予鎮(zhèn)靜處理后,狀況好轉(zhuǎn)。

        老年患者多合并軀體其他疾病,抵抗力低,腦組織本身的退行性變使中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量有所改變,同時腦血流量下降,葡萄糖代謝功能降低,均易導致患者發(fā)生精神癥狀。鎮(zhèn)靜治療時如劑量不足,患者容易出現(xiàn)人機對抗、四肢躁動、氧耗增加等反應,有些患者甚至出現(xiàn)意外拔除氣管插管、動脈測壓管、胃管等的嚴重行為,危及生命。因此,密切評估患者意識狀況,及時告知醫(yī)生,調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量,同時床尾懸掛“防脫管”警示標識,專人護理,做好肢體約束,防止意外發(fā)生。

        4 小結(jié)

        ICU老年患者鎮(zhèn)靜治療,易發(fā)生血壓下降、肺部感染、鎮(zhèn)靜過深、躁動等不良反應。正確及時地評估患者的鎮(zhèn)靜評分和意識變化,隨時調(diào)整藥物劑量;密切監(jiān)測患者的血壓變化;保持呼吸道通暢,加強呼吸道管理;肢體作必要的約束,防止意外發(fā)生。

        〔1〕 邱翰忠,邱衛(wèi)東,肖慶華.丙泊酚用于ICU機械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療觀察[J].實用診斷與治療雜志,2006,20(5):326-327.

        〔2〕 Fong J J,Kan J I S,Dasta JF,et al.Propofol associated with a shorter duration of mechanical ventilation than scheduled intermittent lorazepam:a database analysis using project.IMPACT[J].Ann Pharmacother,2007,41(12):1986-1991.

        〔3〕 陳娟,余奇勁,楊潔.丙泊酚臨床應用期間的不良反應及防治策略[J].醫(yī)學與哲學(臨床決策論壇版),2011,32(7):56-58.

        〔4〕 祁津.氣管插管患者氣道管理的護理進展[J].天津護理,2009,17(4):245-246.

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