褚寶玉

（天津市天和醫(yī)院，天津 300050）

出院患者延續(xù)護理是利用信息化工具，通過電話、信函、電子郵件、登門造訪等方式進行的一種開放式、延伸式護理形式，它能有效提高出院患者生活質(zhì)量，在護士和患者乃至家庭成員間建立有目的的互動，從而促進和維護患者健康。多數(shù)2型糖尿病患者疾病知識缺乏，出院后的遵醫(yī)行為減弱，造成疾病反復，導致生活質(zhì)量下降。希望能通過醫(yī)務人員講解、宣傳資料、電話咨詢等獲得相關知識。但目前我國社區(qū)護理資源尚不能滿足患者的需求，本研究力求通過對患者出院后的延續(xù)護理，提高2型糖尿病患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選擇本院內(nèi)科2011年11月至2012年6月住院的2型糖尿病患者60例。納入標準：符合WTO糖尿病診斷標準［1］；年齡45～64歲 （WTO定義中低收入國家2型糖尿病高發(fā)人群）；病情穩(wěn)定，意識清楚；知情同意者。排除標準：精神異常、認知障礙者；合并嚴重心、腦、腎等疾病；不愿意接受隨訪者。根據(jù)研究對象入組時間順序進行編號排序，采用SPSS 13.0生成隨機數(shù)字表 ，將研究對象分為的試驗組及對照組。試驗組中，男 13 例，女 17 例，平均年齡（40.50±8.35）歲，病程（5.33±0.25）年，口服藥物治療 14例，注射藥物治療 16例；對照組中，男 14 例，女 16 例，年齡（42.4±7.87）歲，病程（5.30±0.17）年，口服藥物治療16例，注射藥物治療14例。經(jīng)檢驗兩組間性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干預方法 兩組患者院內(nèi)2周均接受藥物降糖治療，包括口服及胰島素注射。對照組在醫(yī)生下達出院醫(yī)囑后進行科室常規(guī)宣教指導，包括出院后的注意事項、出院帶藥用法和復查時間等。試驗組在此基礎上接受延續(xù)護理干預措施。院前評估：出院前1～2 d，責任護士評估患者身體狀況，采用自制的糖尿病知識問卷調(diào)查表，針對評估結果及患者掌握知識程度有的放矢地進行健康宣教，并發(fā)放《糖尿病護理指導手冊》，讓家屬共同參與學習，尤其是胰島素注射及血糖監(jiān)測。教育形式：采用個體教育、針對性教育、問答式教育3種方式，針對疾病不同階段及患者的需要，就提出的具體問題給予有效的正確指導。發(fā)放出院聯(lián)系卡：包括責任護士、護士長、主管醫(yī)生聯(lián)系方式及簡明扼要的溫馨指導。隨訪時間：包括電話隨訪和上門隨訪。隨訪團隊成員包括內(nèi)分泌科醫(yī)生2名、糖尿病教育護士3名、營養(yǎng)師1名，所有團隊成員均理解延續(xù)護理內(nèi)涵。電話隨訪為2周1次，共6次。上門隨訪為1個月1次，共3次，隨訪率達75.43%，失訪率24.57%。

2.2 干預內(nèi)容

2.2.1 飲食護理 根據(jù)患者病情、體重、勞動強度和工作性質(zhì)及個體需求制定食譜，指導患者建立正確、規(guī)律的飲食習慣；嚴格定時、定量、定餐次；嚴格控制全日總熱量的攝入。用通俗易懂的方式對患者進行辨證施教，使其掌握總熱量的計算及合理安排一日三餐。

2.2.2 運動護理 行為轉(zhuǎn)變理論認為糖尿病患者的運動行為改變是一個連續(xù)和漸進的過程，可分為無意圖期、意圖期、準備期、行動期和維持期5個階段［2］。處在運動改變不同階段的糖尿病患者對自身行為改變的心理活動不盡相同，需要采取不同的干預措施。前期（無意圖期、意圖期）：針對糖尿病患者行為改變的動機不足進行干預，注重與患者互動，激發(fā)患者的運動動機，使其認識到運動對糖尿病的重要性，形成個人行為改變的意愿，就患者目前所處的運動階段、共同探討如何改變自己的運動行為，共同制定計劃。后期（準備、行動和維持期）：此階段重點鞏固糖尿病患者行為改變的意愿，并幫助患者制定個體化的運動改變計劃，側(cè)重探討運動給患者帶來的生活改變和益處，激勵患者堅持長期運動的決心，鞏固患者定期運動行為。

2.2.3 遵醫(yī)用藥 對服用口服降糖藥的患者，告知其各類口服藥的作用、劑量、用法、用藥后的不良反應及注意事項，對于病程較長、需終身服藥治療者，由于藥物種類多，服用時間復雜，在執(zhí)行過程中，許多患者服藥依從性不高，強調(diào)按醫(yī)囑用藥的重要性和必要性，使患者從思想上認識和重視到用藥依從性與疾病控制的直接關系，以提高遵醫(yī)依從性，指導要點是口服藥物的種類、不同種類藥物的特點、服用時間以及出現(xiàn)低血糖的癥狀和處理方法。對注射胰島素的患者，加強胰島素注射技能、主要注射部位、注射時間和用藥劑量的培訓指導，保證每例患者都能正確注射胰島素，對于年齡大、視物不清、動作不便的患者，指導家屬掌握注射胰島素的方法。

2.2.4 自我監(jiān)測 鼓勵患者進行自我檢測并記錄結果，以提供長期準確的資料，便于提出更準確的治療指導意見，及時采取措施。讓患者及家屬共同參與分析血糖監(jiān)測結果并進行分析總結，教會患者學會如何進行各項治療，從而有效地控制血糖值。

2.3 觀察指標 體質(zhì)指數(shù)，專人測量，統(tǒng)一體重秤；糖尿病篩查指標，F(xiàn)PG、2 hPG。糖化血紅蛋白（HbA1c），采用高效液相色譜法，全自動化HbA1c測定儀。糖尿病生活質(zhì)量量表（DQOL），包括對生理功能的影響、心理∕精神、社會關系、治療 4 個維度，27 個條目，每一條目按程度分 1、2、3、4、5 級，分別計1～5分，得分越高，生活質(zhì)量越低，量表的總體 Cronbach’s a系數(shù)均大于 0.7［3］。 該量表在患者出院前 1～2 d、最后 1次上門隨訪時在護士的指導下自行填寫。

2.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。

3 結果

3.1 兩組干預前后FPG、2 hPG、HbA1c及BMI的比較 患者出院前1～2 d結果顯示，兩組間空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及體質(zhì)指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），試驗組延續(xù)護理干預后3個月時，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及體質(zhì)指數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表 1。

表1 兩組干預前后FPG、2 hPG、HbA1c及BMI的比較（±s）

表1 兩組干預前后FPG、2 hPG、HbA1c及BMI的比較（±s）

組別 例數(shù) FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%） BMI（kg/m）干預前試驗組 30 7.07±1.70 12.63±1.84 7.57±1.54 20.10±1.70對照組 30 7.11±1.71 12.67±1.87 7.63±1.52 22.25±1.05 t 1.28 1.19 0.78 -0.87 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05干預后試驗組 30 6.25±1.72 11.17±1.73 6.23±1.30 19.13±1.51對照組 30 7.12±1.71 12.77±1.82 7.22±1.44 21.04±1.60 t 2.89 2.70 3.32 -4.50 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.2 兩組干預前后生存質(zhì)量的比較 干預前兩組間生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預3個月時，干預組生活質(zhì)量總得分低于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。其中，生理功能、心理∕精神、治療維度3個維度評分低于對照組，而社會關系維度兩組間無差異，見表3。

表2 干預前后兩組生存質(zhì)量總評分比較（±s）

組別 n 干預前 干預后試驗組 30 74.34±10.35 65.42±9.70對照組 30 73.24±10.40 76.25±12.43 t-1.21 -3.589 P＞0.05 ＜0.05

表3 干預3個月后兩組生存質(zhì)量各緯度評分比較（±s）

表3 干預3個月后兩組生存質(zhì)量各緯度評分比較（±s）

組別 n 生理功能 心理精神 治療影響 社會關系試驗組 30 21.13±6.92 17.10±4.40 8.33±2.10 8.07±2.05對照組 30 30.40±7.05 22.67±5.43 10.07±2.56 8.87±2.34 t 5.12 4.35 2.85 1.41 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

4 討論

4.1 延續(xù)護理能有效提高2型糖尿病患者的生活質(zhì)量 延續(xù)護理為出院后的2型糖尿病患者提供不間斷護理，保證了健康教育的完整性和連續(xù)性，對教育重點不斷強化，使患者獲得了糖尿病相關知識及基本技能，能有力的轉(zhuǎn)變患者的觀念，規(guī)范自已的生活方式，提高患者的服藥依從性及自我監(jiān)測血糖的有效性，延緩并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。本組資料顯示延續(xù)護理可提高患者運動依從性，有效降低患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平、糖化血紅蛋白及體質(zhì)指數(shù)，患者生理職能、軀體疼痛、精神健康、遵醫(yī)行為等維度的水平分別在連續(xù)性護理干預后3個月時顯示出干預效果，而患者的社會關系可能需要更長的時間才能顯示出效果。

4.2 延續(xù)護理讓家庭參與督導護理，調(diào)動患者主觀能動性 對患者更有針對性，使護士既能了解患者出院后的遵醫(yī)行為和延續(xù)治療效果，又能督促患者定期復查，從而及時給予治療保健方面的指導，充分調(diào)動了糖尿病患者及其家庭系統(tǒng)的主觀能動性。出院后健康教育也是一種重要的治療手段，更是治療成敗的關鍵。因此，護士利用各種溝通技巧，詳細講解糖尿病的基礎知識及血糖控制達標要求，使患者及家屬從心理上認識和接受糖尿病是終身疾病，治療需持之以恒的治療理念。

4.3 開展延續(xù)護理中存在的問題 目前我國的社區(qū)網(wǎng)絡尚未完善，人力資源較少，社會認可程度較低，延續(xù)護理實施情況從總體來說仍然不高，參與此項工作的護理人員能力參差不齊，延續(xù)護理的操作流程均無相關指導及標準，勢必會降低患者的滿意度。所以，應大力培養(yǎng)?？谱o士來彌補醫(yī)護工作的不足，制定健全的連續(xù)性護理干預模式，醫(yī)護之間共同建立良好的協(xié)作關系，針對不同患者實施個體化的連續(xù)性護理計劃。

〔1〕 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：770-793.

〔2〕 尹博.健康行為改變的跨理論模型[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2007，21（3）：194-199.

〔3〕 李冬美，馬愛霞，李洪超.我國糖尿病特異性生存質(zhì)量量表研究系統(tǒng)評價[J].中國藥物經(jīng)濟學，2012，1：45-52.