劉梅

由于足踝部皮膚相對(duì)較薄，骨質(zhì)表淺，容易出現(xiàn)足跟及踝部的軟組織挫傷，所以，足踝部開(kāi)放性損傷是臨床上比較常見(jiàn)的外科創(chuàng)傷。當(dāng)足跟及踝部出現(xiàn)骨、肌腱組織、軟組織的外露、壞死情況時(shí)，需要進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)術(shù)，對(duì)軟組織缺損處進(jìn)行修復(fù)［1］。本研究中，2010年3月至2013年3月期間，濟(jì)源市第二人民醫(yī)院診治的20例足跟及踝部軟組織缺損患者，均采用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2013年3月期間，本院診治的20例足跟及踝部軟組織缺損患者，其中男13例，女7例，年齡7.0～56.0歲，平均年齡(37.0±6.0)歲，其中交通傷10例、壓砸傷6例、其他外傷4例。

1.2 手術(shù)方法 ①皮瓣設(shè)計(jì):于小腿中上1/3交界處，直至內(nèi)踝部，前后界可達(dá)前后正中線，進(jìn)行皮瓣選擇。根據(jù)缺損范圍，以脛骨內(nèi)髁、內(nèi)踝連線為軸，設(shè)計(jì)皮瓣。脛后動(dòng)脈于內(nèi)踝上方出現(xiàn)2個(gè)較大分支皮動(dòng)脈，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣以脛后動(dòng)脈踝上皮支動(dòng)脈為蒂，旋轉(zhuǎn)軸位于內(nèi)踝上8 cm處，根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小，適當(dāng)放大皮瓣。②手術(shù)步驟:從皮瓣后緣切開(kāi)皮膚及深筋膜，游離皮膚及筋膜，直至發(fā)現(xiàn)位于比目魚(yú)肌與屈肌間隙的皮瓣蒂，再切開(kāi)皮瓣前緣，向后游離，前后切口在小腿內(nèi)側(cè)肌間隙重合，游離脛后動(dòng)脈及脛后靜脈，保護(hù)好皮動(dòng)脈。待皮瓣血運(yùn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果良好后，于近端切斷脛后動(dòng)脈、脛后靜脈，皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟、踝部創(chuàng)面。皮瓣直接與創(chuàng)面皮膚縫合，供區(qū)創(chuàng)面實(shí)施游離植皮，加壓包扎。放置引流條，術(shù)后24～48 h，適時(shí)拔除，術(shù)后適當(dāng)抬高患肢，紅外燈局部照射，同時(shí)給予抗感染治療。

2 結(jié)果

20例足跟及踝部軟組織缺損患者經(jīng)過(guò)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)治療后，切口均為一期愈合，皮瓣均存活，平均隨訪12個(gè)月，供區(qū)植皮愈合佳，供側(cè)下肢動(dòng)脈無(wú)障礙，受區(qū)下肢負(fù)重活動(dòng)功能良好，外觀滿(mǎn)意。

3 討論

小腿內(nèi)側(cè)皮瓣以脛后動(dòng)脈的皮動(dòng)脈支為蒂，該動(dòng)脈分支血管的管徑較粗，并且在踝關(guān)節(jié)，脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈有許多交通吻合支，血運(yùn)相對(duì)豐富，這是小腿內(nèi)側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟、踝部軟組織缺損的解剖學(xué)基礎(chǔ)［2］。根據(jù)受區(qū)需要，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣可以游離移植，也可以帶蒂順行、逆行、或者交叉轉(zhuǎn)移。

小腿內(nèi)側(cè)皮瓣帶蒂修復(fù)，由于皮瓣蒂較長(zhǎng)，能夠修復(fù)離蒂相對(duì)較遠(yuǎn)的軟組織缺損，并且切取面積相對(duì)較大，皮瓣上界可延伸至小腿中上1/3交界處，下界可內(nèi)踝部，前后界為前后正中線［3］。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣在足跟、踝部軟組織缺損修復(fù)過(guò)程中，由于足部動(dòng)脈吻合支豐富，脛前動(dòng)脈分支(足底深支)與脛后動(dòng)脈分支(足底外側(cè)動(dòng)脈)吻合形成足底動(dòng)脈弓，在足跟、內(nèi)踝、外踝相互交聯(lián)，形成豐富的側(cè)枝循環(huán)［4］，所以，只要脛前動(dòng)脈存在，就會(huì)對(duì)下肢血流影響較小，并且皮瓣較容易存活。

小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)治療前，需要進(jìn)行徹底清創(chuàng)，皮瓣切取時(shí)，首先暴露遠(yuǎn)端血管蒂，明確血管走向及位置后，從皮瓣后緣向前翻轉(zhuǎn)皮瓣至肌肉間隙，在肌膜下進(jìn)行肌間隙解剖分離，動(dòng)作輕柔，避免損傷動(dòng)脈，將血管蒂分離至內(nèi)踝上緣，避免損傷深靜脈和淺靜脈之間的交通吻合支。如果患肢存在嚴(yán)重?cái)D壓傷，應(yīng)對(duì)血管缺損長(zhǎng)度，做好充分估計(jì)。皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，旋轉(zhuǎn)角度不要超過(guò)180°，血管蒂部隧道皮膚盡可能切開(kāi)呈明道，減少血管蒂的卡壓現(xiàn)象。切口進(jìn)行無(wú)張力縫合，術(shù)后放置引流管，充分引流。

小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟、踝部軟組織缺損存在諸多明顯的優(yōu)點(diǎn)，但也有不可忽視的缺點(diǎn)。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)過(guò)程中，一旦破壞下肢重要血管，患肢就會(huì)出現(xiàn)皮溫低，甚至隱神經(jīng)分配區(qū)域的感覺(jué)障礙，雖然本研究中，沒(méi)有出現(xiàn)該并發(fā)癥，但也要注意手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，盡可能避免或降低小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)的缺陷。

本研究中，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)治療不僅修復(fù)了皮膚缺損，重建了上肢血流循環(huán)，一次手術(shù)同時(shí)解決了皮膚軟組織和血管的雙重?fù)p傷問(wèn)題。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣質(zhì)地較好，術(shù)后外形良好，在修復(fù)軟組織損傷的臨床作用，是其他皮瓣無(wú)法比擬的。20例足跟及踝部軟組織缺損患者，經(jīng)過(guò)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)治療，切口均為一期愈合，皮瓣均存活，平均隨訪12個(gè)月，供區(qū)植皮愈合佳，供側(cè)下肢動(dòng)脈無(wú)障礙，受區(qū)下肢負(fù)重活動(dòng)功能良好，外觀滿(mǎn)意?？偠灾瑢?duì)于足跟及踝部軟組織缺損患者，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)治療的療效顯著，明顯改善患者的預(yù)后質(zhì)量，值得臨床推廣。

［1］ 涂丹．淺談小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、骨皮瓣的臨床應(yīng)用．中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010，12(2):119．

［2］ 劉宏章．小腿內(nèi)側(cè)皮瓣在皮膚缺損型斷肢再植中的臨床研究．海軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，32(6):383．

［3］ 張開(kāi)．游離小腿內(nèi)側(cè)皮瓣在復(fù)雜性上肢損傷中的應(yīng)用．中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(1):23．

［4］ 劉寧．小腿內(nèi)側(cè)皮瓣在足跟、踝部軟組織缺損修復(fù)中的運(yùn)用．中外醫(yī)療，2011，1(1):74．