吳小永 張滿堂 侯繼梅 張靜 申軍麗

糖尿病是心血管疾病的獨(dú)立危險因素，2002年美國心臟病學(xué)會的相關(guān)報道中，糖尿病就被作為冠心病的等危癥納入研究。研究表明［1］，糖尿病患者的冠狀動脈病變往往累及左主干，通常表現(xiàn)為多支病變，并存在較差的冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)，合理的血運(yùn)重建對于治療糖尿病冠心病患者尤其重要。本研究擬通過隨訪觀察和比較糖尿病并發(fā)冠心病多支病變患者接受冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)與藥物洗脫支架置入(DES)治療的臨床效果，以進(jìn)一步評價CABG血運(yùn)重建方式的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年2月于本院接受冠狀動脈血運(yùn)重建治療的糖尿病并發(fā)多支冠狀動脈病變患者117例作為研究對象。所選患者均為初次接受血運(yùn)重建治療，且出院后均可經(jīng)電話、門診隨訪。根據(jù)血運(yùn)重建方式的不同，上述病例分為CABG組69例和DES組48例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，2組性別、年齡、高血壓病史等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病參照《中國糖尿病防治指南》(2007年版)診斷［2］，血糖升高達(dá)到以下任一標(biāo)準(zhǔn)時即可確診:①糖尿病癥狀，任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。②空腹血漿葡萄糖水平＞7.0 mmol/L。③餐后2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。冠狀動脈造影采用Judkin's多體位投影法，2條以上冠脈主支或其主要分支(直徑≥2.5 mm)受累，目測直徑狹窄≥50%，至少一條血管直徑狹窄≥70%，可診斷為冠狀動脈多支病變。

1.3 方法 DES組患者急診術(shù)前口服阿司匹林300 mg、氯毗格雷300 mg負(fù)荷量，擇期手術(shù)者術(shù)前至少24 h及手術(shù)當(dāng)日均口服前述劑量，采用股動脈或撓動脈途徑穿刺，推注普通肝素，植入藥物洗脫支架。CABG術(shù)前5 d停用氯吡格雷，遵醫(yī)囑服用阿司匹林及其他冠心病2級預(yù)防藥物，按手術(shù)指南規(guī)范操作進(jìn)行，由手術(shù)醫(yī)師自行決定術(shù)式以及橋血管的類型，盡可能達(dá)到使用一根動脈橋血管。

1.4 評價方法 比較2組患者住院期間、隨訪1年內(nèi)主要不良心腦血管事件(MACE)的發(fā)生率，以及再次血運(yùn)重建情況。MACCE指血運(yùn)重建后的全因死亡、非致命性心肌梗死及非致命性腦卒中。再次血運(yùn)重建指隨訪期間患者對任何血管進(jìn)行再次血運(yùn)重建(介入治療或CABG)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，ɑ=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 MACE發(fā)生情況 院內(nèi)觀察期間2組分別發(fā)生死亡、非致命性腦卒中各1例，均無一例再次血運(yùn)重建，CABG組和DES組MACE發(fā)生率分別為7.2%、12.5%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。全部患者均隨訪1年以上，CABG組死亡3例，腦卒中及心肌梗死各1例，MACE發(fā)生率為7.2%;DES組死亡2例，腦卒中及心肌梗死各2例，MACE發(fā)生率為12.5%，2組MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 再次血運(yùn)重建 隨訪期間CABG組、DES組再次血運(yùn)重建例數(shù)分別為1例(1.4%)、5例(10.4%)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.68，P ＜0.05)。

3 討論

冠狀動脈多支病變患者是心血管事件和靶血管血運(yùn)重建的高危人群。使心肌供血正常化，改善或延緩心功能衰竭，減少甚至避免主要心臟不良事件的發(fā)生，關(guān)鍵在于使冠狀動脈多支病變患者實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建。作為冠心病多支病變患者的2種血運(yùn)重建方式，研究表明［3］，CABG、DES治療冠脈多支病變患者均可取得較好療效。本研究也發(fā)現(xiàn)，CABG組、DES組觀隨訪期間生存率分別為94.2%(65/69)、93.8%(45/48)，血運(yùn)重建對搶救患者生命起到了明顯作用。但本研究同時觀察發(fā)現(xiàn)，隨訪期間DES組再次血運(yùn)重建率達(dá)10.4%，明顯高于CABG組1.4%(P＜0.05)，這與葉新華、沈默宇等的研究結(jié)論也基本相符。至于其發(fā)生機(jī)制可能在于:糖尿病患者合并冠脈多支血管病變采用介入治療時往往不易確認(rèn)“罪犯血管”，需開通閉塞血管或處理供血受損心肌面積最大血管上的狹窄最嚴(yán)重的病變，要實(shí)現(xiàn)解剖性完全血運(yùn)重建相對困難;DES再狹窄率風(fēng)險相對較高。上述原因可能也是住院觀察期間、隨訪期間DES組MACE發(fā)生率均高于CABG組的主要原因之一。

綜上所述，CABG治療糖尿病多支病變患者近中期療效肯定，是較為理想的血運(yùn)重建方式，但其長期預(yù)后效果的評價，仍有待于尚需要更多病例、更長時間的觀察。

［1］ 趙鑫峰，張美蘭，李崇健.冠脈多支病變與臨床危險因素分析．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11(1):93-94．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2007年版)．中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(18):1227-1245．

［3］ 于潔，馮毅，馬根山.高齡冠心病合并糖尿病患者冠脈介入治療的臨床觀察．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2012，40(6):671-674．