李永軍 王廣超 呂志剛

脛腓骨開(kāi)放性骨折一般為高能量損傷所致，常合并較為嚴(yán)重的軟組織損傷，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)常存在軟組織覆蓋不足、進(jìn)一步破壞骨折端血運(yùn)及感染的威脅。自2005年5月至2009年5月，我科共使用外固定支架治療嚴(yán)重脛腓骨開(kāi)放性骨折96例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組96例，男65例，女31例，均為單側(cè)，年齡15～58歲，平均41.6歲。骨折部位:脛腓骨多段骨折10例，近端骨折46例，中段骨折35例，遠(yuǎn)端骨折25例。骨折分型［1］:按Gustilo分型，96例中Ⅱ型73例，Ⅲ型23例。伴隨血管損傷4例，其中腘動(dòng)脈損傷2例，脛前動(dòng)脈損傷1例，脛后動(dòng)脈損傷1例。本組患者均于傷后12 h內(nèi)行急診手術(shù)。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 采用全身或硬膜外麻醉，氣囊止血帶止血下，嚴(yán)格刷洗，清除一切污染物及失活組織，徹底清創(chuàng)后，用1‰新潔而滅溶液浸泡創(chuàng)面及骨折端，滅菌鹽水沖洗，常規(guī)消毒鋪巾。

本組使用單邊外固定架治療68例，環(huán)形外固定架治療28例。合并血管神經(jīng)損傷者，行外固定架固定后修復(fù)損傷的血管神經(jīng)。對(duì)于多段骨折者，將多段骨折變?yōu)閱我还钦厶幚?，首先整?fù)相鄰兩段骨折，穿針固定，再順其尋找另外骨折段的穿針部位，調(diào)整力線、整復(fù)加壓固定，對(duì)于近關(guān)節(jié)處骨折，可做超關(guān)節(jié)固定［2］。穿釘(針)部位原則上應(yīng)在病灶區(qū)外，可在距離骨折斷端6～10 cm處置釘(針);固定釘(針)不宜太少，一般每骨折段上不少于2枚;骨折段上釘(針)之間的距離一般不能＜3 cm，固定螺紋針應(yīng)穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。

對(duì)于大段游離骨回植后可用加壓螺釘、鋼絲或可吸收縫線做有限內(nèi)固定［3］，創(chuàng)面閉合原則是無(wú)張力下縫合，可采取減張、局部轉(zhuǎn)移皮瓣、腓腸肌皮瓣等修復(fù)。對(duì)合并有皮膚脫套傷者，將撕脫皮膚修成篩網(wǎng)狀中厚皮片原位縫合。污染嚴(yán)重、估計(jì)感染率高的部分Ⅲ型骨折，清創(chuàng)及外固定支架固定后改作Ⅱ期修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)放置引流，保證傷口內(nèi)無(wú)積血、無(wú)張力，其中6例行VSD負(fù)壓吸引。

2.2 術(shù)后處理 密切觀察患肢血供，骨折處皮膚、皮瓣色澤及滲液情況，有效抗生素應(yīng)用5～7 d預(yù)防感染。加強(qiáng)針孔護(hù)理，術(shù)后第2天開(kāi)始非負(fù)重下行髖、膝、踝功能鍛煉。骨折端穩(wěn)定者術(shù)后4周開(kāi)始逐漸扶拐負(fù)重行走，對(duì)于不穩(wěn)定骨折，術(shù)后4～6周內(nèi)只能有限活動(dòng)臨近關(guān)節(jié)，不能負(fù)重鍛煉。

3 結(jié)果

本組96例患者，1例患者因傷肢毀損嚴(yán)重，術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭，給予截肢、血液透析治療后痊愈。89例患者骨折正常愈合，骨折愈合率92.7%，愈合時(shí)間4～15個(gè)月，平均6.5個(gè)月;其拆除外固定時(shí)間為5～16個(gè)月，平均8.7個(gè)月。6例發(fā)生骨折不愈合患者在去除外固定架1個(gè)月時(shí)行內(nèi)固定加植骨術(shù)，術(shù)后平均9個(gè)月骨折愈合。本組病例外固定架無(wú)斷釘(針)現(xiàn)象，術(shù)后16例發(fā)生釘(針)道感染，感染率16.8%，經(jīng)定期局部換藥和全身針對(duì)性應(yīng)用抗生素而控制;淺表感染6例，無(wú)深部感染發(fā)生。本組3例發(fā)生鋼針?biāo)蓜?dòng)，1例取出后未再做處理，2例取出后于其他部位重新置入。

所有患者獲得兩年的完整隨訪。采用Hohl膝關(guān)節(jié)外科臨床評(píng)分系統(tǒng)［4］對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，即完全正常，91～99分為優(yōu)，75～90分為良，50～74分為可，＜50分為差。末次隨訪時(shí)95例患者中優(yōu)45例，良43例，可6例，差1例，優(yōu)良率為92.6%。采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)［5］對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，＜80分為差。末次隨訪時(shí)95例患者中優(yōu)36例，良39例，可18例，差2例，優(yōu)良率為78.9%。

4 討論

脛腓骨開(kāi)放性骨折多為嚴(yán)重暴力所致，常存在創(chuàng)面污染較重，軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，骨折移位明顯，組織血液循環(huán)較差，感染發(fā)生率高，復(fù)位難度大，固定困難，并發(fā)癥多，骨折愈合較慢等特點(diǎn)。對(duì)于開(kāi)放性骨折，合適的固定可以消除骨折端對(duì)皮膚的威脅，減少污染擴(kuò)散的機(jī)會(huì)，有利于軟組織損傷的處理，便于閉合傷口，消滅創(chuàng)面，為晚期處理打下基礎(chǔ)。

AO學(xué)派規(guī)定Ⅲ度開(kāi)放性骨折和傷后超過(guò)6～8 h的Ⅱ度開(kāi)放性骨折均是外固定支架的適應(yīng)證［6］。開(kāi)放傷的處理，應(yīng)力爭(zhēng)早期、徹底。本組病例無(wú)一例深部感染發(fā)生，一是清創(chuàng)正確、徹底，二是固定及時(shí)、有效。盡管帶鎖髓內(nèi)針治療脛腓骨開(kāi)放骨折已獲得滿意療效，但在嚴(yán)重開(kāi)放骨折的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。外固定架具有良好的力學(xué)性能可使骨折處穩(wěn)定，可以進(jìn)行多方向調(diào)節(jié)矯正骨折移位，具有加壓和牽引的雙重優(yōu)點(diǎn)，無(wú)需剝離骨膜，直視下復(fù)位，對(duì)位好，消除了內(nèi)固定對(duì)骨折處的應(yīng)力遮擋及異物刺激，降低了感染機(jī)率。

為防止穿釘(針)時(shí)的熱損傷及神經(jīng)、血管損傷，穿針前皮膚應(yīng)做小切口，盡量使用手鉆，不使用電鉆，若使用電鉆應(yīng)控制轉(zhuǎn)速，間歇進(jìn)針，滴水或酒精紗布?jí)横樋字車(chē)o予局部降溫。在靠近神經(jīng)、血管部位穿孔時(shí)，先用切刀切開(kāi)皮膚，然后止血鉗分離直達(dá)骨面，必要時(shí)加用套管。針道感染原因多為軟組織與固定針之間滑動(dòng)刺激［7］，而針道反復(fù)滲液形成的硬痂是局部組織的保護(hù)性反應(yīng)，能減輕軟組織和鋼針之間的滑動(dòng)，減少針道感染，應(yīng)注意保留而非清除。

骨折后膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙原因一是遠(yuǎn)、近端的骨折需要長(zhǎng)時(shí)間的跨關(guān)節(jié)固定使關(guān)節(jié)內(nèi)、外組織攣縮，滑膜囊粘連;二是固定針穿過(guò)皮下組織、深筋膜、肌肉后長(zhǎng)期刺激這些組織，使其增生并纖維化，生成一條貫穿于皮膚到骨骼的纖維束帶，限制關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)幅度。大部分患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練能夠獲得較高的滿意度。

對(duì)于嚴(yán)重的脛腓骨開(kāi)放性骨折，應(yīng)用外固定架治療，具有可在早期有效固定骨折端，便于創(chuàng)面處理及護(hù)理，允許患者不負(fù)重早期活動(dòng)，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并且在治療中可根據(jù)骨折愈合情況調(diào)節(jié)固定剛度，即由早期堅(jiān)強(qiáng)固定到出現(xiàn)骨痂后的彈性固定，降低應(yīng)力遮擋，促進(jìn)骨折愈合等優(yōu)點(diǎn)。

［1］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:298．

［2］ 張雙喜，趙永澤，付江，等.開(kāi)放性脛骨多段骨折的治療.中華骨科雜志，2001，10(21):633．

［3］ 孟利鋒，王曉瓊，趙啟.有限內(nèi)固定結(jié)合單側(cè)外固定架治療脛腓骨粉碎性骨折.中醫(yī)正骨，2008，12(20):47．

［4］ Hohl M.Fractures of the proximal tibia//Rockwood CA，Green DP，ed.Fractures in adults.2nd ed.Philadelphia:JB lippincott，1991:1725-1762．

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［7］ Davies R，Holt N，Nayagam S.The care of pin sites with external fixation.J Bone Joint Surg Br，2005，87(5):716-719．