常 誠 方小敏

(1江蘇省中醫(yī)院，南京 210029;2南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

血管性認(rèn)知障礙 (Vascular dementia，VD)是指在缺血性、出血性及急、慢性缺血缺氧性腦血管疾病引起的腦組織損害基礎(chǔ)上產(chǎn)生的以認(rèn)知功能障礙為主的一組臨床綜合征。一般認(rèn)為本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”、“善忘”、“不慧”、“文癡”、“語言顛倒”等，屬神志病變范疇。符為民教授認(rèn)為本病以腎虛精虧、髓海不足為病理基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)，阻于腦絡(luò)為發(fā)病關(guān)鍵，創(chuàng)制腦絡(luò)通顆粒，破瘀通絡(luò)、化痰開竅，輔以補(bǔ)益肝腎，并用于臨床，取得較好療效?，F(xiàn)介紹如下。

1 腎虛精虧、髓海不足是血管性認(rèn)知障礙的病理基礎(chǔ)

因血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生往往是由中風(fēng)發(fā)展而來，考其中風(fēng)之病因，本為肝腎虧虛，標(biāo)為風(fēng)陽、痰火、血瘀。符為民教授認(rèn)為:中風(fēng)之為病，多緣于中年以后精氣虧虛(《素問·陰陽應(yīng)象大論》“年四十而陰氣自半也……”)。肝腎陰精不足，陰虛則陽亢，陰虛則風(fēng)動(dòng)，陽亢風(fēng)動(dòng)既可灼津化痰，又可導(dǎo)致氣血瘀滯，以致由虛致實(shí)，或虛實(shí)夾雜，日久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛。老年中風(fēng)之后，臟氣虧虛，生化之氣血不能上榮于腦，髓海不足，以致健忘，日久則癡呆、少語。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰“神呆”等“乃本為腎之陰精虧虛，不能上充于腦，久之則腦髓消，耳數(shù)鳴”，故腎虛精虧，髓海不足，是血管性認(rèn)知障礙的病理基礎(chǔ)。

2 痰瘀互結(jié)，阻于腦絡(luò)為血管性認(rèn)知障礙的發(fā)病關(guān)鍵

盡管老年人腎虛髓空，認(rèn)知在生理上存在自然衰退的現(xiàn)象，但符為民教授認(rèn)為血管性認(rèn)知障礙的發(fā)病及演變，“瘀”和“痰”是關(guān)鍵，尤其是以瘀為主，瘀痰阻塞腦絡(luò)，清竅受蒙所致。瘀血既可停于局部，也可隨血流阻于脈道，阻于腦絡(luò)，神明病則“呆”［1］。 “痰”、“瘀”的形成主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)環(huán)節(jié):①氣滯。氣為津血之帥，氣滯則停血停津，血留而為瘀，津聚而為痰。此正如清·陳士鐸《辨證錄》所謂“起于肝氣之郁，血滯于腦”是也;②腎為“先天之本，元陽之根”，腎虧陽虛，推動(dòng)乏力，血聚而為瘀。腎氣虧虛，氣化無力，水液不得正常蒸化，變生痰飲，正所謂“腎虛不能制水，則水不歸源?！簽樘狄病薄Ｋ杼撃X空，濁邪乘虛而入，氣機(jī)阻遏終致痰瘀交阻于腦;③陰虛陽亢，陰虛則脈絡(luò)不利，血行不暢而為瘀。陽亢火旺，灼津煉液而為痰。加之本病病程漫長，久病入絡(luò)，也可導(dǎo)致痰瘀阻絡(luò)。④痰瘀相關(guān)，痰可致瘀，瘀可致痰。痰飲積久，阻礙氣機(jī)升降，氣血運(yùn)行不暢，則成瘀血;瘀積日久，津液不行，聚而為痰。此正如唐容川《血證論》所說:“痰水之壅，瘀血使然”，及《景岳全書·痰飲》所云:“痰即人之津液，無非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也。但化得其正，則形體強(qiáng)，營衛(wèi)充，而痰涎本皆血?dú)?。若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选薄？傊?，“痰”與“瘀”的出現(xiàn)，進(jìn)而發(fā)展為痰瘀互結(jié)，清竅受蒙，“氣血凝滯腦氣”(《醫(yī)林改錯(cuò)》)、“痰積則神明不清”(《辨證錄》)，導(dǎo)致血管性認(rèn)知障礙形成。無論何型，一旦影響到智力，無不以痰瘀阻竅為最終結(jié)局，所以從痰瘀論治，應(yīng)當(dāng)成為治療血管性認(rèn)知障礙的著眼點(diǎn)。

3 破瘀通絡(luò)、化痰開竅為血管性認(rèn)知障礙的治療原則

“痰不化則竅不開，瘀不除則神明不能自主”，符為民教授認(rèn)為宜抓住痰瘀阻竅這一主要矛盾，以破瘀通絡(luò)，化痰開竅為主，并且要貫穿本病的始終。祛瘀化痰藥物具有綜合調(diào)節(jié)的作用，一則通利脈絡(luò)，化痰泄?jié)?，竅開神則明;二則血利脈暢，可防再次中風(fēng)，以避免血管性認(rèn)知障礙的進(jìn)一步加重。在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，符為民教授不斷篩選和總結(jié)，創(chuàng)制出治療血管性認(rèn)知障礙的有效之劑“腦絡(luò)通”顆粒。

腦絡(luò)通顆粒由水蛭、制大黃、川芎、廣郁金、黃芪、枸杞子、菖蒲組成。方中水蛭味咸性平，具破血、逐瘀、通經(jīng)絡(luò)之效，且“性遲緩而生血不傷，善入則堅(jiān)積易破”，制大黃亦取其活血化瘀之功，二者共用為君。川芎辛溫，為血中之氣藥，能上行頭巔，下達(dá)血海，旁通四肢，外徹皮毛;廣郁金，辛開苦降，涼血破瘀;二者共用，活血通絡(luò)，行氣解郁，共為臣藥。用黃芪之甘溫，補(bǔ)氣升發(fā)，攝血、行血，鼓舞血行，直達(dá)巔頂病所;菖蒲味辛性微溫，具豁痰開竅、理氣活血之功，又兼有化濕和胃，以治標(biāo);偕為佐使。符為民教授考慮中風(fēng)病肝腎虧虛為本，加之久病腎之陰精更虛，故久病必傷腎，腎虛陰精不能養(yǎng)腦充髓，髓海虧虛，故本病腎精虧虛為病理基礎(chǔ)，兼顧治本，是提高臨床療效的一法。枸杞子，味甘性溫，入肝腎兩經(jīng)，其功用為滋陰補(bǔ)腎，填精充腦髓，以治本;諸藥相伍，不僅體現(xiàn)了辨證論治的思想，而且也蘊(yùn)藏著積極的對因治療。

4 病案舉例

患者呂某，女，68歲，2008年9月21日診。始而頭暈頭痛，顱腦CT示:輕度腦萎縮，腔隙性腦梗死。未治療，6個(gè)月后出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，舉止乖違，近日病情逐漸加重，或緘默不語，不進(jìn)飲食，或語無倫次，晝夜不分，無法正確計(jì)數(shù)。診見患者消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，神志呆滯，顏面及手背部老年斑磊磊，舌紫暗，苔薄黃，脈小數(shù)而弦。BP22/14kPa，腦電圖示輕度彌漫性異常，證屬:肝腎虛損、痰瘀阻絡(luò)于腦，神明失養(yǎng)而為癡呆。

處方:制大黃10g，水蛭12g，石菖蒲15g，郁金12g，枸杞子15g，川芎15g，紫丹參20g，黃芪20g，熟地黃20g，當(dāng)歸15g。服藥15天，神志漸清，唯頭暈陣作，入夜難寐，上方加鉤藤30g，炒棗仁24g。連續(xù)治療2月，患者神志基本恢復(fù)，記憶力明顯改善，其他癥狀均減，生活亦能自理，ADL得分16分，BBS得分12分，MMSE得分25分。隨訪1年，病情基本穩(wěn)定。

按語:在血管性癡呆的發(fā)病機(jī)制中，一定程度的腎虛髓空是老年人在生理上自然衰退的普遍現(xiàn)象，而“瘀”和“痰”是本病病理演變的關(guān)鍵，尤其是以瘀為主，痰瘀阻塞腦絡(luò)，清竅受蒙所致。因此，立“破瘀化痰”為主，佐以補(bǔ)益腎之精氣，特別強(qiáng)調(diào)破瘀活血的權(quán)重和地位。故水蛭、制大黃活血逐瘀，配以川芎、丹參加強(qiáng)活血之效;枸杞子、熟地、當(dāng)歸為滋陰補(bǔ)腎，填精以充腦髓;菖蒲，具豁痰開竅、理氣活血之功，又兼有化濕和胃，以治標(biāo)，偕為佐使。驗(yàn)之臨床，療效明顯。

［1］莊慧魁，王新陸.血管性癡呆的中醫(yī)研究現(xiàn)狀［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，28(3):238-240.