馬肖容，劉 原，徐孝軍，王玲珠，馬 盼

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院教務(wù)部，陜西 西安 710004)

醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能考試是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力的重要手段，以標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)為載體的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)能夠提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個(gè)框架中每一個(gè)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)教學(xué)大綱，加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法，是目前公認(rèn)的合理和先進(jìn)的臨床考核和評(píng)價(jià)方法之一。美國(guó)許多醫(yī)學(xué)院校一直采用OSCE來(lái)評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床技能;加拿大、日本、韓國(guó)也在全國(guó)醫(yī)師考試中引入OSCE模式。20年來(lái)的實(shí)踐證明，OSCE有著強(qiáng)大的生命力?，F(xiàn)在，以SP為基礎(chǔ)的OSCE考試已經(jīng)成為國(guó)外高標(biāo)準(zhǔn)考試的一部分，如加拿大的醫(yī)師資格考試和希望到加拿大行醫(yī)的外國(guó)醫(yī)科畢業(yè)生設(shè)置的資格考試，美國(guó)醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)也已把OSCE考試應(yīng)用到醫(yī)師執(zhí)照考試中去。

我國(guó)醫(yī)學(xué)生傳統(tǒng)的臨床能力評(píng)價(jià)采用紙筆考試和病房床邊考試形式，存在評(píng)價(jià)方法單一、評(píng)價(jià)不全面的問(wèn)題。OSCE方法，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性。由于其眾多的考試內(nèi)容，使評(píng)價(jià)遍及教育目標(biāo)分類(lèi)學(xué)所包括的認(rèn)知、情感和精神運(yùn)動(dòng)三個(gè)領(lǐng)域，充分發(fā)揮了考試的功能。隨著我國(guó)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的不斷加強(qiáng)，在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐技能考試中運(yùn)用OSCE勢(shì)在必行[1-2]。但是如何更好地做好本土化，建設(shè)適于我國(guó)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新型臨床技能考核體系報(bào)道較少[3-5]。我院2004年率先應(yīng)用多站考核完成IMME對(duì)本院7年制學(xué)生GMER的評(píng)估，且居國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)先水平。在此工作基礎(chǔ)上，按照創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和考核需求，經(jīng)過(guò)5年探索，建立了15站式OSCE考試新體系，同時(shí)在各種臨床技能考試中投入應(yīng)用，取得顯著成效，總結(jié)如下。

一、創(chuàng)新型SP和OSCE考核體系的建設(shè)

1.組織管理。

成立OSCE考試工作小組和指導(dǎo)教師隊(duì)伍。由教學(xué)院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，教務(wù)部為管理機(jī)構(gòu)，由各學(xué)科系臨床技能培訓(xùn)骨干教師組成指導(dǎo)教師隊(duì)伍，負(fù)責(zé)組建考試題庫(kù)、確定考試內(nèi)容、制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、體系質(zhì)量監(jiān)控等。

2.設(shè)計(jì)原則。

在OSCE考核站點(diǎn)設(shè)計(jì)上，結(jié)合不同階段或不同專(zhuān)業(yè)學(xué)生的臨床技能水平，設(shè)計(jì)長(zhǎng)站點(diǎn)和短站點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)化站點(diǎn)和非標(biāo)準(zhǔn)化站點(diǎn)、SP站點(diǎn)和非SP站點(diǎn)，考核單項(xiàng)技能或綜合技能，進(jìn)而團(tuán)隊(duì)合作技能等。站點(diǎn)基本要求:(1)明確的任務(wù)要求;(2)清楚條理的指示，供學(xué)生、考官和病人使用;(3)評(píng)分細(xì)則和問(wèn)卷調(diào)查;(4)其他要求:如設(shè)備、供模擬病人使用的劇本、其他輔助器械等。

3.考站架構(gòu)。

包括連通的11間房間及1間中央監(jiān)控室。按考站順序房間布號(hào)，門(mén)前張貼考試內(nèi)容，房間內(nèi)各置1個(gè)攝像終端，按照考試內(nèi)容布置1張檢查床，桌椅，觀片燈及電腦、模擬教具、操作器械等。

4.考站組成。

包括病人考站和非病人考站。病人考站全部由標(biāo)準(zhǔn)化病人組成。非病人考站的內(nèi)容則包括各種模擬場(chǎng)境的考試。該系統(tǒng)共15個(gè)考站，其中SP長(zhǎng)考站2個(gè)，包括對(duì)SP進(jìn)行重點(diǎn)的問(wèn)診和體格檢查，每站15分鐘;SP短考站2個(gè)，只對(duì)SP進(jìn)行問(wèn)診，每個(gè)7.5分鐘;非SP考站11個(gè)，均為短考站，考核專(zhuān)業(yè)基本技能、實(shí)驗(yàn)室檢查分析、病歷書(shū)寫(xiě)和文獻(xiàn)檢索能力，每個(gè)7.5分鐘(必要時(shí)增加1個(gè)長(zhǎng)考站，為綜合能力站，考核團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，15分鐘)。每個(gè) SP考站后，SP和/或教師對(duì)學(xué)生評(píng)估，所有考試結(jié)束后，學(xué)生、教師、SP分別填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查。

5.考核內(nèi)容。

將GMER所含七大領(lǐng)域知識(shí)、能力、素質(zhì)三方面內(nèi)容貫穿于其中，涉及臨床基礎(chǔ)理論、基本技能及專(zhuān)業(yè)操作、溝通能力、批判性思維、對(duì)專(zhuān)業(yè)及學(xué)科前沿動(dòng)態(tài)觀察、職業(yè)態(tài)度及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等多方面內(nèi)容，以O(shè)SCE的形式全面評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的綜合能力。依據(jù)考核對(duì)象、考試需求設(shè)計(jì)考核內(nèi)容。

6.病例書(shū)寫(xiě)。

考生根據(jù)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的問(wèn)診結(jié)果，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，書(shū)寫(xiě)一份小病歷，內(nèi)容包括前站問(wèn)診、查體等，并做出簡(jiǎn)單診斷、鑒別診斷，提出診療計(jì)劃。主要考核醫(yī)學(xué)生臨床思維。

7.問(wèn)卷調(diào)查。

為了解OSCE的應(yīng)用效果、完善OSCE考試和指導(dǎo)臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)，在每次OSCE考試結(jié)束后，就有關(guān)考試的設(shè)計(jì)與組織、質(zhì)量和效能等方面內(nèi)容，對(duì)全部參加考試的學(xué)生、標(biāo)準(zhǔn)化病人和主考教師進(jìn)行調(diào)查。結(jié)合教師、學(xué)生、SP的意見(jiàn)，對(duì)考站設(shè)置和考核內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，不斷促進(jìn)教學(xué)考核體系的完善和提高。

調(diào)查分問(wèn)卷和座談兩種形式。調(diào)查問(wèn)卷分學(xué)生問(wèn)卷和教師問(wèn)卷兩種，均以無(wú)記名形式填寫(xiě)。學(xué)生問(wèn)卷在OSCE考試后現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、現(xiàn)場(chǎng)收回，剔除無(wú)效問(wèn)卷，采用實(shí)際有效問(wèn)卷;教師問(wèn)卷在OSCE考試后發(fā)放，1周內(nèi)收回，集中對(duì)問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行分析。座談會(huì)在問(wèn)卷調(diào)查結(jié)束后1周內(nèi)舉行，目的是集中反饋，輔助分析調(diào)查結(jié)果。

二、應(yīng)用探索和展望

近5年來(lái)，我院將此創(chuàng)新型SP/OSCE考試設(shè)計(jì)應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)出科考試、畢業(yè)考試及醫(yī)學(xué)生技能競(jìng)賽等，通過(guò)考核成績(jī)、問(wèn)卷調(diào)查、SP以及師生反饋的方法，與傳統(tǒng)理論考試、醫(yī)學(xué)模擬考試進(jìn)行總結(jié)比較，91%學(xué)生、89%教師認(rèn)為其在評(píng)估效果的科學(xué)性、可行性、靈活性、客觀性等方面均具有顯著優(yōu)勢(shì)。尤其在疾病問(wèn)診、溝通能力、臨床思維、現(xiàn)場(chǎng)處置、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和批判性思維等方面具有無(wú)法替代的優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣，尤其適用于與長(zhǎng)學(xué)制創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系相匹配的考核體系，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果類(lèi)似[6-7]，但站點(diǎn)較多，SP功用較廣，試題庫(kù)信息量大，更加接近國(guó)外OSCE評(píng)估體系。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)這種考核體系的弊病和不足需要完善:(1)考試站點(diǎn)、流程設(shè)置、管理應(yīng)更趨合理，避免站點(diǎn)轉(zhuǎn)換時(shí)浪費(fèi)時(shí)間。(2)考站內(nèi)部設(shè)置尚需改善，尤其是問(wèn)診和查體場(chǎng)景，盡量模擬診室、病房真實(shí)環(huán)境。(3)優(yōu)化考試系統(tǒng)空間布置，有考官、標(biāo)準(zhǔn)化病人及考生專(zhuān)用通道，避免不適當(dāng)接觸影響考試。(4)著力提升中央監(jiān)控室作用，全程監(jiān)控、錄音和錄像，避免舞弊及影響考試。(5)部分SP對(duì)病情的表述比較直接，有誘導(dǎo)性，與真實(shí)病人還有一定差異，需進(jìn)一步培訓(xùn)。(6)由于SP培養(yǎng)周期長(zhǎng)，應(yīng)用延續(xù)性差，使用勞酬較高，導(dǎo)致考試成本增大。(7)這種包含SP的考試站點(diǎn)較多，人力、財(cái)力、時(shí)間消耗較大。

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