龔彩虹 時(shí)雯婷 劉 慧 曹 娟 武 靜 陳雅梅 張 雪 張亞婷

深靜脈置管護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策

龔彩虹 時(shí)雯婷 劉 慧 曹 娟 武 靜 陳雅梅 張 雪 張亞婷

深靜脈置管；護(hù)理問(wèn)題；對(duì)策

深靜脈置管是為危重、大手術(shù)及慢性消耗性疾病患者進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、輸液、輸血、血液透析和實(shí)施完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)最有效的途徑之一。尤其是在持續(xù)輸液時(shí)間長(zhǎng)，輸入對(duì)血管有刺激性作用的藥物時(shí)，不僅減輕患者因反復(fù)穿刺的痛苦，而且便于危重患者的搶救用藥，為成功搶救贏得寶貴時(shí)間。但意外脫管、堵管、感染等導(dǎo)致深靜脈置管未達(dá)到應(yīng)有的留置時(shí)間而提前拔管。分析原因，提出護(hù)理對(duì)策，從而降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理安全性。

1 原因分析

1.1 意外脫管在ICU某些患者會(huì)出現(xiàn)精神障礙為主的ICU綜合征，表現(xiàn)為情感障礙、行為動(dòng)作障礙、思維障礙及譫妄狀態(tài)，這些精神障礙會(huì)導(dǎo)致患者自行拔管[1]。另外，白天意識(shí)狀態(tài)正常的患者由于在夜間時(shí)段的植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定，在醒睡交替期容易出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激的敏感性增高，也容易自行拔管[2]。

1.2 體外管腔固定不當(dāng)深靜脈管腔是卡在兩側(cè)飛翼的中間，兩者并非一體。由于自身質(zhì)量問(wèn)題，體外管腔有脫離兩側(cè)飛翼的情況。因此，只對(duì)兩側(cè)飛翼縫線固定，忽略管腔自身固定是導(dǎo)致脫管的主要原因。此外，露在體外的管腔越長(zhǎng)，活動(dòng)空間越大，受外界牽拉的可能性越大，意外脫管的幾率越高。

1.3 更換3M透明貼膜時(shí)，貼膜對(duì)深靜脈置管的牽拉亦是造成管腔移位的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.1 堵管長(zhǎng)時(shí)間輸入黏稠度高的深靜脈營(yíng)養(yǎng)液。由于液體黏度高，流速慢，輸注時(shí)間長(zhǎng)，液體內(nèi)的大分子會(huì)粘附于管腔壁，管腔若未及時(shí)沖洗，久而久之，管腔越來(lái)越窄，流速逐漸減慢，最終堵塞管腔。

1.3.2 患者處于高凝狀態(tài)重癥患者的血液高黏滯性是導(dǎo)致深靜脈導(dǎo)管堵管的重要原因，需要加強(qiáng)護(hù)理以預(yù)防堵管[3]。隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，血液不斷地沖擊導(dǎo)管頭部，使纖維蛋白在導(dǎo)管頭部形成纖維蛋白鞘套，這一鞘套起到了單向閥門的作用，當(dāng)用注射器負(fù)壓回抽時(shí)，鞘套吸拉導(dǎo)管頭，導(dǎo)致堵塞，回抽時(shí)導(dǎo)管內(nèi)無(wú)回血，液體滴入也不通暢[4]。

1.3.3 輸液完畢未及時(shí)封管或未正確封管患者劇烈咳嗽、咳痰時(shí)體內(nèi)血液返流，尤其是在為患者吸痰時(shí)，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做有效的處理，管腔內(nèi)的血液會(huì)黏附于管腔壁，形成血栓，造成管路堵塞。

1.3.3.1 導(dǎo)管相關(guān)感染靜脈置管患者皮膚表面的微生物通過(guò)導(dǎo)管和表皮組織間的空間及經(jīng)皮隧道移動(dòng)，最終進(jìn)入血管內(nèi)，引起菌血癥。穿刺口局部出現(xiàn)紅、腫、炎性分泌物，患者高熱、白細(xì)胞總數(shù)升高，血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 意外脫管對(duì)策

2.1.1 評(píng)估躁動(dòng)患者自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)有潛在自行拔管傾向的患者，預(yù)見(jiàn)性地對(duì)患者雙上肢給予約束，高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)建議醫(yī)生及時(shí)給予適當(dāng)劑量的鎮(zhèn)靜劑，從而降低意外脫管的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 妥善固定中心靜脈導(dǎo)管加強(qiáng)體外管腔固定是降低意外脫管的根本，而減少體外管腔活動(dòng)空間是降低意外脫管的關(guān)鍵。只在體外管腔中間部分加以固定，雖減少了管腔活動(dòng)空間，但仍存在隱患，因此需對(duì)導(dǎo)管末端的肝素帽也加以固定，使整個(gè)體外管腔貼于皮膚，從根本上減少體外管腔的活動(dòng)空間。①高舉平抬法固定肝素帽。膠布中間部分與肝素帽四周充分粘合后，將膠布兩邊固定于皮膚上。肝素帽不但與膠布充分粘合固定性加強(qiáng)，而且肝素帽不與皮膚接觸可避免肝素帽對(duì)局部皮膚造成壓痕。②弧形固定法，體外導(dǎo)管呈“C”、“U”、“S”等弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地[5]。

2.2 堵管護(hù)理對(duì)策

2.2.1 合理安排使用深靜脈管腔對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間輸入深靜脈營(yíng)養(yǎng)液的患者，每班用生理鹽水沖洗管腔，確保管路通暢無(wú)阻。除此之外，每天可交替使用雙腔管，避免因長(zhǎng)期使用單一管腔輸注深靜脈營(yíng)養(yǎng)液而造成堵管?？砂才牌鏀?shù)日用主管（或副管）輸深靜脈營(yíng)養(yǎng)液，副管（或主管）則用于輸長(zhǎng)期液體，偶數(shù)日用副管（或主管）輸深靜脈營(yíng)養(yǎng)液，主管（或副管）則用于輸長(zhǎng)期液體。

2.2.2 對(duì)血液黏度高、肺部感染并發(fā)咳嗽以及便秘者，最好使用輸液泵或注射泵，以防止靜脈壓增高造成血液返流[6]。不但如此，一旦輸液管路出現(xiàn)扭曲、打折液體不能進(jìn)入人體，或輸液完畢輸液泵或注射泵會(huì)發(fā)出報(bào)警音，提醒護(hù)理人員及時(shí)查看避免堵管。

2.2.3 正壓、脈沖式封管輸液完畢及時(shí)正確正壓脈沖式封管。正壓封管：高舉平抬法固定肝素帽時(shí)，左手拇指、食指輕捏針翼，右手推封管液，邊推封管液邊退針，將封管液充盈全部導(dǎo)管腔和肝素帽內(nèi)。待針即將退出肝素帽時(shí)，將注射器內(nèi)的封管液交予左手小指與無(wú)名指之間，左手大魚(yú)際頂住注射器繼續(xù)推封管液形成一個(gè)正壓力，右手則用卡瓣夾住導(dǎo)管。脈沖式?jīng)_管：用10～20ml封管液沖管，推注時(shí)一快一慢，使液體在管腔內(nèi)形成漩渦，防止藥物微粒結(jié)晶沉積堵塞管腔[7]。

3 小結(jié)

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)評(píng)估深靜脈置管護(hù)理潛在風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)見(jiàn)性地采取防范措施，是降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。注重細(xì)節(jié)，巧妙固定體外管腔，對(duì)長(zhǎng)期輸深靜脈營(yíng)養(yǎng)液的患者，合理安排雙腔導(dǎo)管的輸液。注重科學(xué)，分析更換3M透明貼膜時(shí)用力方向不同而產(chǎn)生的不同效果。掌握各種敷料存在的優(yōu)勢(shì)并適當(dāng)選擇。從而降低意外脫管、堵管、感染的發(fā)生率，延長(zhǎng)了深靜脈置管的留置時(shí)間，減少深靜脈置管感染和頻繁置管給患者帶來(lái)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理安全性，值得臨床借鑒推廣。

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[3]陳香花,金奇紅,趙林芳.危重患者深靜脈導(dǎo)管堵管的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(1)：58.

[4]韓修英,陳秀芳,孫鳳英.腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管的堵管原因與對(duì)策[J].天津護(hù)理,2005,13(2)：74.

[5]袁寶玉,陳妙虹,林靜君.PICC應(yīng)用及其并發(fā)癥的防治[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理雜志,2005,4(6)：23-24.

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1673-5846(2013)08-0453-02

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科外科一組，新疆烏魯木齊 830000