文/何文炯

構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，必須在健全基本醫(yī)療保障制度的同時，加快發(fā)展補(bǔ)充性醫(yī)療保障，其中包括商業(yè)性醫(yī)療保險。然而，對于商業(yè)性醫(yī)療保險，必須有清晰的定位，以明確其在整個醫(yī)療保障體系中的角色。只有這樣，商業(yè)性醫(yī)療保險才能持續(xù)健康發(fā)展，才能在醫(yī)療保障體系中有效地發(fā)揮作用。

從歷史上看，商業(yè)性醫(yī)療保險比社會醫(yī)療保險出現(xiàn)更早。但是，在社會醫(yī)療保險制度出現(xiàn)之后，商業(yè)性醫(yī)療保險的定位就發(fā)生了變化。社會醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險，商業(yè)性醫(yī)療保險是補(bǔ)充性醫(yī)療保險，這兩類醫(yī)療保險有明確的分工。從保障對象看，大多數(shù)國家的社會醫(yī)療保險早期主要覆蓋工薪勞動者，后來逐步擴(kuò)展到全體國民；而商業(yè)性醫(yī)療保險只針對部分社會成員，這個群體一般收入較高、家庭經(jīng)濟(jì)情況較好，因而具有繳納保險費(fèi)的能力。從保障水平看，社會醫(yī)療保險一般是“?；尽?，因而保障水平不高，且其標(biāo)準(zhǔn)由政府統(tǒng)一規(guī)定；而商業(yè)性醫(yī)療保險的保障水平，則根據(jù)被保險人的保障需求和繳費(fèi)能力，由保險雙方協(xié)商確定，因而可以滿足個性化的需求。更為重要的是，商業(yè)性醫(yī)療保險對于社會醫(yī)療保險責(zé)任范圍內(nèi)的風(fēng)險是不承保的，因此，這兩者的保險責(zé)任范圍是不重復(fù)的。也就是說，保險公司設(shè)計的醫(yī)療保險產(chǎn)品，不應(yīng)該包含社會醫(yī)療保險的保障責(zé)任；保險公司核保時，必須先了解清楚被保險人已經(jīng)有了哪些保障，包括是否享有社會醫(yī)療保險和其他醫(yī)療保險，從而明確被保險人對醫(yī)療保障的真實需求，有針對性地提供相應(yīng)的保障服務(wù)。所以，商業(yè)性醫(yī)療保險只承保社會醫(yī)療保險所不保的那些病種、項目和費(fèi)用。

當(dāng)然，在社會醫(yī)療保險制度初建之時，其保障范圍、保障責(zé)任、待遇水平等要素是需要認(rèn)真研究，并交付國民充分討論的。因為這里涉及到國民的權(quán)利，涉及到政府的責(zé)任，涉及到經(jīng)濟(jì)上的可行性，還涉及到全社會醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率。所以，許多國家的社會醫(yī)療保險制度方案需要經(jīng)過多年的充分論證，最終由權(quán)威的立法機(jī)關(guān)審議決定。一旦決定，就成為法律，不可隨便更改，必須嚴(yán)格執(zhí)行。于是，保險公司的產(chǎn)品設(shè)計者，就必須充分了解社會醫(yī)療保險已經(jīng)為國民提供了哪些保障，深入研究社會成員在已經(jīng)具有社會醫(yī)療保險之后，還有哪些醫(yī)療保障需求，從而設(shè)計適銷對路的醫(yī)療保險產(chǎn)品。

聯(lián)系到我國大陸。這幾年，保險公司們積極參與社會醫(yī)療保障體系建設(shè)，尤其是在代理農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)方面，作了積極探索。但是，應(yīng)該注意到，隨著社會保險法的全面實施，政府直接舉辦的社會醫(yī)療保險項目及其責(zé)任范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)等已經(jīng)明確。因而，保險公司在醫(yī)療保險領(lǐng)域的主戰(zhàn)場不是代理社會醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，更不是經(jīng)營社會醫(yī)療保險中的某一部分業(yè)務(wù)，而是應(yīng)該把重點(diǎn)放在自己主辦的補(bǔ)充性醫(yī)療保險業(yè)務(wù)上，專門承保社會醫(yī)療保險責(zé)任范圍之外、保障標(biāo)準(zhǔn)之上的那部分醫(yī)療項目和費(fèi)用，以滿足社會成員各種不同類型的醫(yī)療保障服務(wù)需求。