韓春麗 馬 凝 劉 彤

（沈陽市社會醫(yī)療保險管理局 沈陽 110031）

醫(yī)療保險的醫(yī)療質(zhì)量是老百姓最關心的問題，也是建設質(zhì)量醫(yī)保的核心問題。那么，怎樣才能讓醫(yī)療服務提供方主動改進服務、不斷提升醫(yī)療質(zhì)量呢？沈陽市以提升監(jiān)管水平為切入點，建立起“三庫兩制一系統(tǒng)”基礎管理體系，對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為和醫(yī)療費用進行標準化、規(guī)范化、系統(tǒng)化、公開化監(jiān)控，初步形成具有沈陽醫(yī)保特色的定點醫(yī)療服務管理機制，收到醫(yī)保監(jiān)管水平、醫(yī)保醫(yī)療質(zhì)量、基金可持續(xù)發(fā)展“三提升”的良好效果。

1 強監(jiān)管必強基礎

醫(yī)保監(jiān)管是規(guī)范醫(yī)療保險醫(yī)療服務行為和建設質(zhì)量醫(yī)保的一個關鍵環(huán)節(jié)。強監(jiān)管必須先強基礎管理。做強基礎管理，一是要立制求強，即實行制度化監(jiān)管、社會化監(jiān)督；二是要以精求強，即實現(xiàn)用數(shù)據(jù)說話、用指標管理，力求精確化、精細化；三是要以優(yōu)求強，即實現(xiàn)監(jiān)控管理信息化、智能化，提高管理服務效率和水平，降低行政成本，提升防控騙保、過度醫(yī)療等投機行為的效果，確?；鹗褂冒踩凰氖且陨钋髲?，即深化監(jiān)管重點，延伸到醫(yī)師的醫(yī)療服務行為。

基于上述思路，沈陽市從醫(yī)保藥品、診療項目及病種等三個目錄的基礎管理著手，歷經(jīng)5年契而不舍的努力探索，建立起“三庫兩制一系統(tǒng)”基礎管理體系，即病種編碼庫、藥品庫、醫(yī)用材料庫；醫(yī)保醫(yī)師備案管理制度、住院費用指標控制和評定制度；標準化病歷審核監(jiān)控系統(tǒng)。

2 強基礎的主要做法

2.1 以管理信息數(shù)據(jù)為手段，建立醫(yī)保病種編碼庫

將國際通用的ICD病種編碼與具體實際相結合，自主研發(fā)出沈陽市醫(yī)療保險ICD病種編碼，收錄主碼10723 條，手術碼4338 條，識別碼108 條，并于2009年開始在所有定點醫(yī)療機構啟用實施。病種編碼的統(tǒng)一使用和標準化管理，為醫(yī)療服務監(jiān)控、結算管理、費用公示、指標評定以及深層次數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等，提供了可靠的信息和數(shù)據(jù)支持。

2.2 以控制醫(yī)藥費用為根本，建立標準化藥品庫

標準化藥品數(shù)據(jù)庫共收錄藥品信息41188 條，并在全市定點醫(yī)院運行。新編碼藥品庫實現(xiàn)了一藥一碼、同藥同待遇、限制用藥程序化、藥品信息動態(tài)維護，并為搭建異地就醫(yī)結算平臺、藥品價格談判等奠定了基礎平臺，為降低醫(yī)療費用和藥占比、減少大處方起到重要作用。與此同時，通過創(chuàng)建醫(yī)保藥品使用分析監(jiān)控系統(tǒng)，藥品信息化監(jiān)管、藥品數(shù)據(jù)利用分析力度進一步加大。

2.3 以規(guī)范準入制管理為抓手，建立醫(yī)用材料庫

隨著診斷治療技術的不斷發(fā)展，醫(yī)用材料尤其是各種植入性材料、人工器官、一次性材料等，因其價格昂貴，已成為醫(yī)療費用的新增長點，但對醫(yī)用材料使用的標準、控制及監(jiān)督，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的管理措施。沈陽市嚴格執(zhí)行準入制管理，建立的醫(yī)用材料庫涵蓋了產(chǎn)品的編碼、醫(yī)保類別、分類目錄、注冊證名稱、醫(yī)保標準化名稱、注冊證號、注冊證有效期截止日期、規(guī)格型號、計量單位、產(chǎn)地、生產(chǎn)企業(yè)等13 項內(nèi)容。目前，醫(yī)用材料庫已經(jīng)在全市定點醫(yī)療機構分批次使用，對規(guī)范定點醫(yī)療機構醫(yī)用材料尤其是高值材料的使用，遏制醫(yī)療費用攀升起到了積極作用。

2.4 以強化醫(yī)療服務為目的，建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度

將全市684家定點醫(yī)院的24354名醫(yī)保醫(yī)師的基本信息錄入醫(yī)保醫(yī)師庫，進行統(tǒng)一備案管理。出臺了《沈陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》等相關規(guī)定，醫(yī)保醫(yī)師的職責清晰明確，對醫(yī)保醫(yī)師的考核方式為記分制管理，并與費用結算直接掛鉤。

2.5 以實現(xiàn)自我管理為目標，建立費用通報公示和指標評定管理制度

一是每季度將次均住院費用、全口徑報銷比例、人頭人次比、住院率、藥占比等住院相關指標，定期在定點醫(yī)療機構內(nèi)部進行通報公示，并在年度會議上進行點評，促使定點醫(yī)療機構不斷完善內(nèi)部管理。二是每季度對全市定點醫(yī)療機構藥品總體情況、各等級醫(yī)院藥品使用情況、重點藥品使用情況、用藥費用過高的醫(yī)保服務醫(yī)生進行通報排名，促使臨床醫(yī)生合理用藥。三是每年兩次向社會公示包括常見病、多發(fā)病及心腦血管介入、腔鏡手術等高新技術治療的28個病種的住院費用、報銷比例和個人自費等信息，引導參?；颊咦灾鬟x擇醫(yī)療機構就醫(yī)。四是制定了住院費用相關指標的具體控制措施和評定辦法，并將其納入定點醫(yī)療機構年終評定管理，與年度保證金返還、重癥病例超支補償直接掛鉤，從利益機制上促使醫(yī)院加強自我管理。

2.6 借助電子信息化平臺，創(chuàng)建標準化病歷審核監(jiān)控系統(tǒng)

通過參加人社部信息中心的醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)試點，并借助醫(yī)療服務監(jiān)控平臺，創(chuàng)建了醫(yī)保門診統(tǒng)籌和住院病歷電子化審核監(jiān)控系統(tǒng)。門診統(tǒng)籌電子病歷實現(xiàn)了按醫(yī)師、患者、就診機構、日期、疾病、治療、費用等監(jiān)控功能；住院電子病歷包含了病歷首頁、長短醫(yī)囑、手術記錄、出院小結等管理內(nèi)容。目前，電子病歷信息與單病種和高費用的標準認定及藥品審核指標相關聯(lián)，其中對住院總費用、住院間隔天數(shù)小于15天、同一人同年同病種住院3次以上及累計住院6次以上、單次住院藥點比低于2%或高于98.8%，統(tǒng)籌結算定額超支費用在1倍統(tǒng)籌定額以上、個人負擔大于50%等進行重點監(jiān)控，實現(xiàn)了對病歷信息的網(wǎng)上審核和監(jiān)管。電子化病歷管理與醫(yī)療服務審核監(jiān)控系統(tǒng)的結合，促使醫(yī)療保險審核結算和監(jiān)控信息化、智能化管理邁上一個新臺階，開創(chuàng)出一個嶄新管理模式，既實現(xiàn)了診斷、治療、病歷審核的實時、準確監(jiān)控和對比分析，又降低了人力成本，效率大提升。

表 2012年定點醫(yī)療機構住院藥費及總費用

3 強基礎的效果

“三庫兩制一系統(tǒng)”實施后，對控制醫(yī)療費用快速增長、減輕參保人員負擔、促進定點醫(yī)療機構發(fā)展等都收到了明顯成效。

3.1 醫(yī)療費用增幅明顯下降

一是次均住院費用和住院人次同比增速明顯放緩。2011年次均住院總費用為8929元，同比增長2%，2012年次均住院總費用為8926元，同比持平。2011、2012年次均住院總費用為近5年來增速最緩，低于預計的5%控制指標。2011年住院人次增長15%，為近年增幅最慢。2012年住院人次人數(shù)增長趨向均衡，人頭人次比為0.75，與2011年持平，人頭人次比在連年下降的趨勢下，近兩年保持穩(wěn)定未降。二是住院次均藥費和藥占比呈下降趨勢。2012年全年住院次均藥費3922元，與上年同比下降3%，藥占比44%，與上年同比下降1%。2012年由于次均藥費下降，遏制了當年醫(yī)保次均住院費用的增長，與上年持平。三是抗生素和腫瘤用藥等重點藥物使用趨于規(guī)范。全市定點醫(yī)療機構抗菌藥物住院患者次均藥費環(huán)比全部下降，總下降水平為7%，其中一級醫(yī)院下降最多，達16%。同時，抗菌藥物住院患者使用率也同步下降2%。腫瘤患者免疫調(diào)節(jié)劑的次均藥費下降4%，中成藥腫瘤用藥的次均藥費下降13%。

3.2 參?；颊邆€人負擔減輕

2011—2012年，參保住院患者全口徑和政策范圍內(nèi)自付比例連續(xù)兩年呈現(xiàn)穩(wěn)降趨勢，同比連續(xù)下降1個百分點。2011年全口徑次均自付費用2608元，為近6年來首次下降，下降1%。2012年為2525元，同比下降3%。

3.3 促進醫(yī)療機構良性發(fā)展

“三庫兩制一系統(tǒng)”基礎管理體系的建立，不僅使醫(yī)保監(jiān)管的手臂延伸，加強了對定點醫(yī)療機構和醫(yī)保醫(yī)師服務行為的監(jiān)控和結算管理，而且保證了源頭數(shù)據(jù)的準確，醫(yī)療服務質(zhì)量提升。一方面，基礎管理體系幫助醫(yī)院實現(xiàn)了自身想做卻難以做成的全市病種編碼的統(tǒng)一、藥品和醫(yī)用材料的使用、類別確認、信息的規(guī)范收錄和對照標準的統(tǒng)一規(guī)范管理，提升了醫(yī)院的標準化管理水平；另一方面，促使醫(yī)院主動作為，創(chuàng)新醫(yī)保管理模式，提升醫(yī)保運行質(zhì)量。全市各定點醫(yī)療機構充分重視醫(yī)保工作，將其擺在醫(yī)院全面建設的突出位置，列入年度大項。其中，三級、二級醫(yī)院普遍列為“一把手工程”，建立定期例會、聽取匯報、制定目標等制度，并在院內(nèi)網(wǎng)站開通“醫(yī)療保險網(wǎng)頁”、出版《醫(yī)保月報》、定期公示醫(yī)保用藥信息及排名等；一級醫(yī)院普遍在科室設立醫(yī)保監(jiān)管員，對網(wǎng)上篩查的醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析和評價。各級醫(yī)院呈現(xiàn)出醫(yī)保指標持續(xù)改進、服務水平持續(xù)提升、醫(yī)保和醫(yī)院相互促進、共同發(fā)展的格局。

3.4 監(jiān)管成效初步顯現(xiàn)

通過建立“三庫兩制一系統(tǒng)”基礎管理體系，醫(yī)保經(jīng)辦機構從簡單、被動的支付方，轉(zhuǎn)為積極主動的醫(yī)療服務引導者、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督者及參保人權益維護者等多重角色。在對醫(yī)療機構的監(jiān)管上，從單純的“協(xié)議管理”延伸為“事前協(xié)議約束、事中數(shù)據(jù)監(jiān)測、事后綜合評定”的更為專業(yè)、高效和有力的“全程監(jiān)督”。2012年，通過信息化審核監(jiān)控系統(tǒng)篩查后的實地稽核，查出不符合單病種病例507人次，共處理違規(guī)定點醫(yī)療機構120家，同比增長56%，違規(guī)扣款292萬元，收繳違約金524萬元，扣除保證金95萬元，共計911萬元，同比增長143%。

[1] 鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略—理念、目標與行動方案[M].北京:人民出版社,2008.

[2] 國鋒.醫(yī)療保險中的道德風險[M].上海:上海社會科學院出版社,2010.

[3] 黃燕.醫(yī)改醫(yī)管贏策略[M].北京:清華大學出版社,2012.

[4] 王虎峰.深入認識基本醫(yī)保在醫(yī)改中的作用[J].中國醫(yī)療保險,2012,45(6):12-14.