姜彩霞，劉 杰，張東威

布氏桿菌病(brucellosis)又稱(chēng)波浪熱，是由布氏桿菌引起的急慢性傳染病，屬自然疫源性人畜共患疾病，以長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大為特征［1］。因布氏桿菌侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的病例較少見(jiàn)，尤其是以精神行為異常為首發(fā)癥狀，本文總結(jié)我科近兩年收治的以精神行為異常為首發(fā)癥狀的2 例布氏桿菌病病例資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

例1： 男，48 歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱，頭痛，精神異常6 d”于2012 年3 月26日入院。入院前6 d 無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39 ℃，頭痛、咽痛、全身不適，在當(dāng)?shù)卦\斷“上感”給予口服藥物治療，自覺(jué)頭痛好轉(zhuǎn)，次日晨醒后出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為躁動(dòng)、喊叫、胡言亂語(yǔ)、幻聽(tīng)幻視，于市精神衛(wèi)生中心住院治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，來(lái)我院。門(mén)診以“精神障礙待查，腦炎？”收入院。查體： 體溫37.4 ℃，脈搏76 次/min，呼吸18 次/ min，血壓130/70 mm Hg （1 mm Hg =0.133 kPa ） ，躁動(dòng)，不配合查體，話(huà)語(yǔ)多，問(wèn)話(huà)不能正確回答。咽部輕度充血，扁桃體未見(jiàn)腫大，心肺腹未見(jiàn)異常。腦神經(jīng)未見(jiàn)異常，四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)錐體束征陰性，頸強(qiáng)陰性，雙側(cè)克氏 征 （ + ） 。外 周 血 白 細(xì) 胞6.55 ×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.72，紅細(xì)胞沉降率46 mm/h，血生化、類(lèi)風(fēng)濕因子、尿常規(guī)均正常。顱腦MRI、MRV 未見(jiàn)異常。肺CT 未見(jiàn)異常。腦脊液： 無(wú)色透明，壓力120 mm H2O （1 mm H2O=0.0098 kPa），細(xì)胞總數(shù)16 ×106/L，蛋白0.35 g/L，糖3.7 mmol/L，氯化物118 mmol/L，腦脊液墨汁染色、抗酸染色及囊蟲(chóng)實(shí)驗(yàn)均陰性，腦電圖未見(jiàn)異常?？紤]病毒性腦炎可能性大，給予阿昔洛韋1.5 g/d，每8 h 一次靜脈滴注，治療5 d 后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，體溫38.2 ～38.5 ℃，頭痛，精神癥狀無(wú)明顯緩解，給予鎮(zhèn)靜藥效果不佳，睡眠差。追問(wèn)接觸史，患者家里飼養(yǎng)綿羊，同村村民有診為“布氏桿菌病”患者。采血送本市地方病防治站檢驗(yàn)，回報(bào)布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，抗體效價(jià)滴度＞1 ∶400，請(qǐng)感染科會(huì)診，診斷布氏桿菌病，轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院治療，給予利福平、多西環(huán)素、鏈霉素聯(lián)合治療7 d 后，體溫降至正常，精神癥狀逐漸消失，持續(xù)治療6 周，病情痊愈無(wú)復(fù)發(fā)。

例2： 男，64 歲，農(nóng)民，因“精神行為異常，發(fā)熱，頭痛、嘔吐4 d，加重8 h”于2011 年6 月23 日入院。入院前4 d 無(wú)誘因出現(xiàn)精神癥狀，行為異常，發(fā)熱，體溫39.6 ℃，頭痛，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹瀉，無(wú)膿血便，當(dāng)?shù)卮遽t(yī)按“胃腸炎”給予治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，8 h 前活動(dòng)中突然出現(xiàn)意識(shí)模糊，流涎，話(huà)語(yǔ)遲滯，自服“速效救心丸”2 粒，癥狀無(wú)緩解而來(lái)我院，發(fā)病以來(lái)飲食欠佳，困倦。查體： 體溫37.9 ℃，脈搏72 次/min，呼吸18 次/min，血壓120/75 mm Hg，嗜睡，定向力、記憶力差，答非所問(wèn)，語(yǔ)言尚清晰，咽部輕度充血，扁桃體未見(jiàn)腫大，心肺腹未見(jiàn)異常。腦神經(jīng)未見(jiàn)異常，四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)錐體束征陰性，頸強(qiáng)（ +） ，雙側(cè)克氏征（ +） 。實(shí)驗(yàn)室檢查： 外周血白細(xì)胞8.43 ×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.79，紅細(xì)胞沉降率34 mm/h，血生化、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗O、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白系列、尿常規(guī)均正常。顱腦CT： 左側(cè)基底節(jié)及側(cè)腦室旁梗死。肺CT、腹部CT 未見(jiàn)異常，腦脊液：無(wú)色透明，壓力90 mm H2O，細(xì)胞總數(shù)24×106/L，蛋白0.47 g/L，糖4.7 mmol/L，氯化物115 mmol/L，腦脊液墨汁染色、抗酸染色及囊蟲(chóng)實(shí)驗(yàn)陰性。給予更昔洛韋1.0 g/d，治療5 d，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，仍有精神癥狀，陣發(fā)性高熱，以夜間為主，最高體溫39.5 ℃。追問(wèn)接觸史，患者家里飼養(yǎng)綿羊。采血送本市地方病防治站，兩次檢查布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性，抗體效價(jià)滴度＞1∶300，診斷布氏桿菌病，轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院治療，給四環(huán)素、鏈霉素聯(lián)合治療6 周，體溫逐漸恢復(fù)正常，精神癥狀消失，患者病情痊愈無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

布氏桿菌病是人畜共患的急、慢性傳染病。牛、羊和豬是主要傳染源，人因接觸病畜或食用受染牛奶或奶制品而感染。布氏桿菌可侵犯全身各系統(tǒng)，臨床出現(xiàn)淋巴結(jié)與肝脾腫大、骨關(guān)節(jié)炎、肺炎、心內(nèi)膜炎、睪丸炎、貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少性紫癜等。布氏桿菌較少累及神經(jīng)系統(tǒng)，其神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 1.7% ～10.0%，病死率0 ～7%［2］。布氏桿菌通過(guò)直接細(xì)菌感染以及內(nèi)毒素引發(fā)的炎癥免疫反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷。神經(jīng)型布氏桿菌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，最常見(jiàn)是腦膜炎、腦膜腦炎或腦脊髓膜炎，其典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是頭痛，伴或不伴腦膜刺激征，在疾病發(fā)生早期即可出現(xiàn);其他常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括周?chē)窠?jīng)病、多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)炎、脊髓炎等［3］。神經(jīng)型布氏桿菌病還會(huì)出現(xiàn):面神經(jīng)癱瘓、乳頭水腫、球后視神經(jīng)炎、聽(tīng)力減退等腦神經(jīng)損傷表現(xiàn)［4-5］以及短暫性腦缺血發(fā)作［6］、腦梗死［5］、蛛網(wǎng)膜下腔出血［4］等顱內(nèi)血管并發(fā)癥表現(xiàn)。

布氏桿菌引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，神經(jīng)影像學(xué)檢查通常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)［7］。國(guó)內(nèi)逯英等［7］報(bào)道的1 例以雙下肢截癱為主要表現(xiàn)的布氏桿菌病患者胸段脊髓MRI 未異常。Karasa 等［8］報(bào)道了1 例39 歲男性伴有截癱的布氏桿菌病患者，頭顱及頸胸段脊髓MRI 也未見(jiàn)異常，但該患者查體時(shí)在胸12 節(jié)段有明確的感覺(jué)障礙平面。我院2 病例均以精神行為異常為首發(fā)癥狀，顱腦CT 及MRI 檢查并未發(fā)現(xiàn)額顳葉明顯影像學(xué)異常，考慮臨床癥狀與病變累及額顳葉有關(guān)。

本資料是以精神行為異常為首發(fā)癥狀的布氏桿菌病2 例，主要特點(diǎn): (1)以精神行為異常、發(fā)熱、頭痛為主要臨床表現(xiàn);(2)神經(jīng)系統(tǒng)體征主要為腦膜刺激征;(3)顱腦CT 或MRI 未見(jiàn)責(zé)任病灶;腰穿壓力不高，腦脊液改變輕度異常，類(lèi)似于病毒性腦膜炎;(4)均有羊接觸史;(5)布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，抗體效價(jià)1:160 以上;(6)按布氏桿菌病系統(tǒng)治療后痊愈; (7)排除其他相關(guān)疾病。

綜上所述，當(dāng)患者以精神行為異常、發(fā)熱、頭痛為主要臨床表現(xiàn)就診時(shí)，查體及腰穿提示顱內(nèi)感染，臨床診斷為病因不明的腦炎或腦膜腦炎，需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其有無(wú)牛羊接觸史和牛羊制品食用史，并進(jìn)行必要的血清學(xué)檢查(血清凝集試驗(yàn))和病原學(xué)檢查(腦脊液培養(yǎng))，以排查布氏桿菌病。該病如能早期診斷，給予及時(shí)有效的治療，多預(yù)后良好。

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