李 鶯，項 龍，吳水燕，丁云芳，陶云珍，柏振江，謝敏慧

兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫系統(tǒng)不完善，呼吸道感染是兒科常見病，尤其下呼吸道感染更嚴(yán)重，各個地區(qū)兒童下呼吸道感染病原體分布及耐藥性各有其特點。我院是蘇州地區(qū)惟一的兒童醫(yī)院，為了解本地區(qū)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)下呼吸道感染病原體的分布和藥物敏感情況，以便合理恰當(dāng)?shù)厥褂每咕幬?，本研究對我?009 年1 月—2012 年3 月PICU下呼吸道感染患兒817 份陽性標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009 年1 月—2012 年3 月我院PICU 下呼吸道感染患兒1 274 例，其中男793 例，女481 例，男女比例為1.6∶1;年齡1 個月～15 歲。原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)感染性疾病1 121 例 (87.99%)，合并先天性心臟病 196 例(15.38%);非呼吸系統(tǒng)感染性疾病148 例(11.62%);機械通氣患兒382 例(29.98%)。送檢標(biāo)本陽性817 份，每一位患兒分離出的同一種病原體只收集第一株。

1.2 標(biāo)本采集及送檢 所有患兒均使用一次性無菌痰液收集器經(jīng)拍背、刺激咳嗽，負(fù)壓經(jīng)鼻吸取鼻咽深部痰液，氣管插管患兒則在無菌操作下經(jīng)氣管插管深部吸引，采集的下呼吸道分泌物立即送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析。送檢標(biāo)本培養(yǎng)前應(yīng)滿足下列鏡檢條件:白細(xì)胞＞25/低倍視野，且鱗狀上皮細(xì)胞＜10/低倍視野。

1.3 細(xì)菌學(xué)檢查 將痰液接種到血平板、巧克力平板進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性標(biāo)本經(jīng)法國梅里埃公司VITEKZ - Compact全自動微生物分析系統(tǒng)鑒定，革蘭陰性菌鑒定卡(GNI)和革蘭陰性菌藥敏卡-120 組(GNS -120)均由法國梅里埃公司提供。按美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)2010 年頒布的細(xì)菌藥敏試驗參考標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.4 藥敏試驗 肺炎鏈球菌用鏈球菌藥敏格- 5 組(ATB STREP 5)測定其最低抑菌濃度(MIC)值，試劑由法國梅里埃公司提供。流感嗜血桿菌用K -B 法測定，水解酪蛋白瓊脂(MH)和藥敏紙片由英國Oxoid 公司提供。其他細(xì)菌由VITEKZ-Compac 儀器測定。

1.5 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞ATCC27853，金黃色葡萄球菌 ATCC29213，肺炎鏈球菌ATCC49619，流感嗜血桿菌ATCC49766，肺炎克雷伯菌ATCC 70603 均來自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.6 產(chǎn)超廣譜β - 內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)細(xì)菌的鑒定 由VITEKZ-Compac 儀器鑒定，按儀器專家系統(tǒng)說明書推薦的方法進(jìn)行產(chǎn)ESBLs 菌株的檢測。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 所有鑒定結(jié)果和所有抗菌藥物藥敏數(shù)據(jù)采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測軟件WHONET 5.4 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用SAS 8.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，同組內(nèi)兩個或多個構(gòu)成比比較采用組內(nèi)構(gòu)成比比較的χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原體的分布 共計分離出致病菌817 株，其中革蘭陰性菌占78.58%，革蘭陽性菌占21.30%，真菌占0.12%，三者構(gòu)成比間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=538.463，P ＜0.05，見表1)。同時檢測到2 種病原體患者141 例，同時檢測到3 種病原體患者34 例，均為呼吸機使用時間超過一周的患兒。

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥性分析 銅綠假單胞菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、二代頭孢菌素全部耐藥，對三代頭孢菌素的耐藥率＞60%。肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率＞90%，對多數(shù)二代、三代及四代頭孢菌素耐藥率＞70%。洋蔥伯克霍爾德菌對二代頭孢菌素、氨芐西林/舒巴坦及氨基糖甙類耐藥率＞90%，見表2。

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥性分析 肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、磺胺類藥物耐藥率＞90%。金黃色葡萄球菌對青霉素G 耐藥率＞90%，見表3。

表1 PICU 下呼吸道感染病原體分布情況Table 1 Distribution of the pathogens causing lower respiratory tract infection in PICU

表3 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況〔n (%)〕Table 3 Drug resistance of major Gram-positive cocci to common antibacterial drugs

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況〔n (%)〕Table 2 Drug resistance of major Gram-negative bacilli to common antibacterial drugs

注:-為未做藥敏試驗

3 討論

有一定的耐藥性。我院PICU 患兒下呼吸道感染以銅綠假單胞菌居首位，與有關(guān)報道相似［3-4］，其對氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、二代頭孢菌素全部耐藥，對三代頭孢菌素的耐藥率＞60%，對碳毒霉烯類耐藥率為50%左右，與有關(guān)報道不一致［4］，對氨基糖甙類耐藥率僅為15.00%，這與本地區(qū)廣泛使用各種抗菌藥物，而氨基糖甙類抗菌藥物在兒科使用受限有關(guān)。

肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs 率分別為71.74%與78.57%，高于全國19 家醫(yī)院水平［2］，對氨芐西林耐藥率＞90%，對多數(shù)二代、三代及四代頭孢菌素耐藥率＞70%，與其易產(chǎn)生ESBLs 有關(guān)。其僅對頭孢西丁、氨基糖甙類、喹諾酮類及加有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的哌拉西林、頭孢哌酮等抗菌藥物保持較高的敏感性。碳青霉烯類對ESBLs 菌仍保持強大的抗菌活性，耐藥率為0。其對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥機制為產(chǎn)生特異的β-內(nèi)酰胺酶包括ESBLs 和質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC頭孢菌素酶［5］，能水解三代頭孢菌素及單環(huán)類抗菌藥物，而且ESBLs 可通過接合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)移方式在菌株間傳播，具有潛在危險性。

洋蔥伯克霍爾德菌在我院危重患兒下呼吸道感染中占有一定比例，超過鮑曼不動桿菌與大腸埃希菌，與國內(nèi)多家PICU報道不盡相同［1-3］，說明該菌已逐漸成為PICU 重要的條件致病菌。盡管痰液中分離到該菌，并不能確定是定植菌或是致病菌，但一旦感染該菌，治療相當(dāng)困難，故應(yīng)引起高度重視。本研究顯示洋蔥伯克霍爾德菌對氨芐西林/舒巴坦、氨基糖甙類完全耐藥，對氨曲南、頭孢曲松、亞胺培南的耐藥率均＞50%，對有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物、喹諾酮類、多數(shù)三代及四代頭孢菌素、復(fù)方新諾明、美洛培南耐藥率較低。這與葉俊琴等［6］的報道有較大差異，可能與不同地域用藥情況不同有關(guān)。洋蔥伯克霍爾德菌耐藥性包括細(xì)菌本身固有的耐藥(其外膜通透性差對氨基糖甙類抗菌藥物具有天然耐藥性)［7］，并且可通過自發(fā)變異、質(zhì)粒或整合子的基因轉(zhuǎn)移等從其他細(xì)菌中獲得耐藥性［8］。

流感嗜血桿菌是兒童呼吸道感染的常見菌，本研究中流感嗜血桿菌對復(fù)方新諾明完全耐藥，對氨芐西林、頭孢克洛耐藥率＞30%。2010 年國內(nèi)一項多中心監(jiān)測結(jié)果顯示兒童該菌對氨芐西林、頭孢克洛的耐藥率大于35%［9］，我院流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率與全國水平相同。對頭孢呋辛、氨芐西林/舒巴坦、阿奇霉素、氯霉素敏感性較高，對三代頭孢、喹諾酮類、碳青霉烯類無耐藥。流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥的主要機制是菌株產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的β -內(nèi)酰胺酶TEM -1 型酶，其次是ROB -1 型酶。另外染色體編碼的floh 及編碼在SulA類似物中的基因突變引起流感嗜血桿菌對復(fù)方新諾明的耐藥性［10］。

嗜麥芽窄食單胞菌是廣譜抗菌藥物大量使用后由定植菌發(fā)展為病原體，多侵犯危重患兒。該菌外膜的低滲透性對多種抗菌藥物不易滲透，嗜麥芽窄食單胞菌可產(chǎn)生金屬β -內(nèi)酰胺酶，主要水解碳青霉烯類抗菌藥物，因此該菌表現(xiàn)為對碳青霉烯類抗菌藥物高度耐藥;而且可產(chǎn)生頭孢菌素酶，能水解青霉素類和頭孢類抗菌藥物，克拉維酸可抑制其活性;還可水解氨曲南使其耐藥。該菌對氨基糖甙類耐藥，主要由水解氨基糖苷類抗菌藥物的天然修飾酶引起，表現(xiàn)為天然耐藥［11］。本研究顯示嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類、氨基糖甙類、二代、三代及四代頭孢菌素高度耐藥，對復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、喹諾酮類及加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物耐藥率較低。全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)報道嗜麥芽窄食單胞菌對復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、左氧氟沙星耐藥率約為2% ～10%［12］，我院結(jié)果與全國水平相似。

本研究顯示鮑曼不動桿菌對頭孢噻肟的耐藥率為51.47%，對氨曲南、二代頭孢菌素、氨芐西林的耐藥率均＞80%，對復(fù)方新諾明、慶大霉素、頭孢吡肟及頭孢他啶的耐藥率在15%左右，對妥布霉素、阿米卡星、米諾環(huán)素、喹諾酮類及哌拉西林無耐藥，對碳青霉烯類及加有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物仍高度敏感。較成人耐藥水平低［13］。鮑曼不動桿菌耐藥機制復(fù)雜，主要有產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)的改變、外膜透性降低、主動外排增強等［14］。

本研究顯示肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、磺胺類高度耐藥，耐藥率大于90%，高于國內(nèi)4 家兒童醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果［15］。對利福平、萬古霉素及左氧氟沙星高度敏感，未見耐藥。肺炎鏈球菌對β -內(nèi)酰胺類藥物的耐藥機制主要是PBPs變異，導(dǎo)致抗菌藥物與靶位的親和力下降。肺炎鏈球菌耐紅霉素的機制主要是ermB 基因介導(dǎo)的靶位改變和mefE 基因介導(dǎo)的藥物外排。肺炎鏈球菌對復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥主要是二氫葉酸還原酶基因突變導(dǎo)致甲氧芐啶與二氫葉酸還原酶親和力降低。對四環(huán)素的耐藥是因tetM 和tetO 基因編碼的蛋白可保護(hù)細(xì)菌免受抗菌藥物對核糖體蛋白合成的抑制作用［16］。

本研究顯示對金黃色葡萄球菌敏感性較好的為萬古霉素、利福平、復(fù)方新諾明及左氧氟沙星。金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為20.98%，對常用的抗菌藥物呈較高的耐藥性。MRSA的耐藥機制是細(xì)菌產(chǎn)生特殊的PBPs，使細(xì)菌與β -內(nèi)酰胺類抗菌藥物的親和力降低，同時，由于基因間的協(xié)調(diào)作用產(chǎn)生對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的高度耐藥，且呈現(xiàn)多重耐藥。

總之，本地區(qū)PICU 下呼吸道感染7 種主要革蘭陰性菌對各類抗菌藥物的耐藥性不同，青霉素G、紅霉素、克林霉素、磺胺類對本地區(qū)兩種主要革蘭陽性菌不敏感?？咕幬镞x擇范圍之狹窄，對臨床用藥帶來極大壓力。

本研究中合并先天性心臟病者占15.38%，機械通氣者近30%，呼吸機使用超過一周者多合并2 種或3 種病原體感染，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎，與先天性心臟病患兒年齡幼小、肺部充血、免疫功能低下;氣管插管的患兒吞咽反射和咳嗽反射減弱或消失，纖毛運動障礙，呼吸道屏障功能降低，氣道上皮細(xì)胞損傷等使呼吸道細(xì)菌定植數(shù)量增加，及胃食管反流致胃腸內(nèi)病原體向口咽部移位而被吸入等因素有關(guān)。因而及時統(tǒng)計分析本地區(qū)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果，掌握PICU 下呼吸道優(yōu)勢菌株分布及耐藥性變化，指導(dǎo)抗菌藥物的早期經(jīng)驗性用藥，有利于危重患兒的及時治療，特別是依據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整經(jīng)驗性治療為目標(biāo)性治療，合理使用抗菌藥物是減緩耐藥菌株產(chǎn)生的關(guān)鍵。同時，PICU 應(yīng)加強消毒隔離，加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，避免交叉感染，是緩解耐藥菌株傳播的重要手段，也是醫(yī)務(wù)人員的重要職責(zé)。

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