陳國榮，段 嘉，李君艷，張曉利，郭 康，張永喜，閆春萍

隨著癌癥治療水平的提高，患者生存期得以延長(zhǎng)，進(jìn)入癌癥晚期階段的患者也在增加。不能耐受放化療的晚期癌癥患者大部分都在家中等待著死亡的到來，家屬束手無策，患者更是無助、無奈、痛苦、絕望，所以常伴有焦慮和抑郁，嚴(yán)重影響了患者和家屬的生活質(zhì)量。因此晚期癌癥患者的社會(huì)心理問題和人文關(guān)懷也顯得尤為重要。醫(yī)學(xué)和人文關(guān)懷教育可以在很大程度上緩解患者“身(身體)、心(心理)、靈(靈心)”的痛苦，居家人文關(guān)懷的服務(wù)模式可以幫助家人更好的照顧患者，使他們有尊嚴(yán)、無痛苦地走完人生的最后階段，還可以增加患者在熟悉的家庭環(huán)境下與家人相聚、親近的時(shí)間，也可以大大減輕因住院所帶來的沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而晚期癌癥患者的居家人文關(guān)懷教育的服務(wù)模式尚沒有得到足夠的重視，我們醫(yī)學(xué)生義工嘗試做了一些工作，在專業(yè)老師的指導(dǎo)下參與晚期癌癥患者居家人文關(guān)懷的服務(wù)，并對(duì)患者生活質(zhì)量、焦慮與抑郁的情緒變化進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年12 月—2011 年6 月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院寧養(yǎng)院接受寧養(yǎng)服務(wù)的62 例晚期癌癥患者，用抽信封法隨機(jī)分為2 組。試驗(yàn)組32 例，其中男16 例，女16例，平均年齡62 歲;對(duì)照組30 例，其中男14 例，女16 例，平均年齡59 歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均為已經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)確診的晚期癌癥患者，預(yù)計(jì)生存期在三個(gè)月左右，接受居家寧養(yǎng)服務(wù)。(2)患者均意識(shí)清楚，無精神病史，無認(rèn)知功能障礙。(3)病情許可、愿意合作。疾病特征:消化系統(tǒng)癌、肺癌、宮頸癌、乳腺癌、鼻咽癌、陰道癌等晚期癌癥。

1.2 研究方法

1.2.1 居家服務(wù)方式 試驗(yàn)組患者在鎮(zhèn)痛治療和常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)義工每周居家服務(wù)1 次。醫(yī)學(xué)生義工均為新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院在校就讀的本科學(xué)生，修過《腫瘤防治學(xué)》和《姑息醫(yī)學(xué)》課程并經(jīng)過臨終關(guān)懷培訓(xùn)，以定期(每周1 次，至少服務(wù)3 ～4 次，每次4 ～8 h)居家服務(wù)的方式，到患者家中探訪陪伴，根據(jù)患者的興趣愛好和需求，結(jié)合自身特長(zhǎng)，盡可能的幫助和滿足患者，從身、心、社、靈四方面給患者以關(guān)懷，讓患者感覺到愛、關(guān)懷與尊重。參與協(xié)助患者的日常護(hù)理工作，對(duì)于患者常出現(xiàn)的癥狀如惡心、嘔吐、便秘等加以指導(dǎo)，了解患者的心理活動(dòng)，幫其疏導(dǎo)心情，與患者聊天，給患者以心理支持，緩解其孤獨(dú)感。對(duì)照組患者僅接受鎮(zhèn)痛治療和常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 測(cè)量方法 在研究開始時(shí)和結(jié)束時(shí)，采用癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)估量表(QOL)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對(duì)兩組患者生活質(zhì)量、焦慮情緒、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)定，分析義工服務(wù)對(duì)其情緒及生活質(zhì)量的影響。

1.2.3 測(cè)量工具 (1)QOL 適用于接受各種治療措施的所有癌癥患者，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。(2)HAMA 是精神科臨床中常用的量表之一，總分能很好地反映焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度，總分越高焦慮越嚴(yán)重。(3)HAMD 是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)用得最普遍的量表，適用于有抑郁癥狀的成人，是最標(biāo)準(zhǔn)的抑郁量表之一，總分越高抑郁越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前、后試驗(yàn)組與對(duì)照組QOL、HAMA、HAMD 評(píng)分比較 干預(yù)前試驗(yàn)組QOL 評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，干預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。干預(yù)前試驗(yàn)組HAMA 評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＞0.05)，干預(yù)后試驗(yàn)組HAMA 評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。干預(yù)前試驗(yàn)組HAMD 評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，干預(yù)后試驗(yàn)組HAMD 評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表1)。

表1 干預(yù)前、后試驗(yàn)組與對(duì)照組患者QOL、HAMA、HAMD 評(píng)分比較( ±s，分)Table 1 Comparison of patients' score of QOL，HAMA and HAMD betweeng the treatment group and the control group before and after the intervention

表1 干預(yù)前、后試驗(yàn)組與對(duì)照組患者QOL、HAMA、HAMD 評(píng)分比較( ±s，分)Table 1 Comparison of patients' score of QOL，HAMA and HAMD betweeng the treatment group and the control group before and after the intervention

注:QOL = 生活質(zhì)量評(píng)估量表，HAMA = 漢密爾頓焦慮量表，HAMD=漢密爾頓抑郁量表

組別 例數(shù) QOL干預(yù)前干預(yù)后HAMA干預(yù)前干預(yù)后HAMD干預(yù)前干預(yù)后試驗(yàn)組32 39 ±5 35 ±6 18 ±5 16 ±5 25 ±7 22 ±5對(duì)照組 30 37 ±7 32 ±7 18 ±4 20 ±4 23 ±8 29 ±8 t 值1.37 2.04 0.40 -4.46 0.79 -4.19 P 值0.17 0.04 0.69 0.00 0.43 0.00

3 討論

國外2011 年的一項(xiàng)Meta 分析，包括14 個(gè)國家10 071 例腫瘤患者的70 項(xiàng)研究的調(diào)查結(jié)果顯示，癌癥患者的焦慮、抑郁發(fā)生率分別為16.3%和10.3%［1］。國內(nèi)報(bào)道，161 名癌癥患者中焦慮、抑郁發(fā)生率分別為19.2%和50.9%［2］。唐麗麗等［3］發(fā)現(xiàn)，我國癌癥患者中大約1/2 伴發(fā)抑郁情緒，近1/4 患者伴發(fā)焦慮情緒，均導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。晚期患者特別是臨終患者焦慮與抑郁發(fā)生率更高，所以如何緩解這些患者的焦慮和抑郁情緒、提高他們的生活質(zhì)量成為一個(gè)主要問題，這是一個(gè)十分復(fù)雜的過程，需要社會(huì)、家屬、醫(yī)護(hù)人員共同配合、協(xié)調(diào)［4］。在我國當(dāng)前醫(yī)療保障機(jī)制尚不完善和衛(wèi)生資源分配不均衡的狀況下，家居照顧已成為癌末患者的最佳選擇和理想的服務(wù)模式［5］。醫(yī)學(xué)生義工接受了更多的醫(yī)學(xué)健康教育、心理教育，接受過臨終關(guān)懷的相關(guān)培訓(xùn)，所以比其他普通義工有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

晚期患者心理反應(yīng)因人而異，患者的人格特征、病情、家庭與社會(huì)的支持均可影響患者的心理變化［6］。由于病痛的折磨，加上對(duì)死亡的恐懼、對(duì)生命的依戀、對(duì)親人的牽掛、對(duì)人生的遺憾等，患者情緒常常極不穩(wěn)定，表現(xiàn)為憤怒、害怕、焦慮、抑郁、絕望等，并且反應(yīng)在生理、思想和行為上，許多家屬不知道如何應(yīng)對(duì)，往往選擇回避、隱瞞或哄騙，這不但使患者內(nèi)心的真實(shí)想法很難傾訴出來，也使患者常掩飾自己的情緒，更加重了患者的孤獨(dú)感和恐懼感，患者此時(shí)需要坦誠溝通、理解、支持和認(rèn)同。醫(yī)學(xué)生義工的家居服務(wù)彌補(bǔ)了這種不足，他們對(duì)患者的具體心理情況、個(gè)人經(jīng)歷及愿望等進(jìn)行理性的分析后，開導(dǎo)患者，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的真實(shí)想法，幫助患者穩(wěn)定情緒，并協(xié)助患者與家屬之間的溝通，以便有效地幫助患者緩解內(nèi)心的焦慮、抑郁情緒。本研究顯示干預(yù)后試驗(yàn)組的HAMA 評(píng)分較對(duì)照組下降，說明醫(yī)學(xué)生義工的干預(yù)減輕了患者的焦慮情緒;試驗(yàn)組HAMD 總分較對(duì)照組下降，也說明醫(yī)學(xué)生義工的干預(yù)有利于改善患者的抑郁情緒。QOL 干預(yù)后均降低，這與病情屬于晚期并且進(jìn)展有關(guān)，但試驗(yàn)組高于對(duì)照組，說明義工對(duì)其生活質(zhì)量有一定正面影響。由于患者已到癌癥晚期，身體機(jī)能、精神狀態(tài)等各方面情況都有所下降，其生活質(zhì)量下降是疾病本身所致。

醫(yī)學(xué)生義工是寧養(yǎng)義工隊(duì)伍中的一個(gè)特殊群體。臨終關(guān)懷志愿者所做的是臨終關(guān)懷醫(yī)療及護(hù)理工作之外重要的補(bǔ)充，能為臨終患者提供精神心理的支持，適當(dāng)提供軀體上的照顧，最大限度地幫助提高臨終患者的生活質(zhì)量，讓他們感受到人間的溫暖與真愛［7-13］。義工參與家居服務(wù)，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員的工作，使患者更好的與醫(yī)護(hù)人員配合，使醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)囑有效地落到實(shí)處，從而提高服務(wù)水平，有效減輕患者痛苦。醫(yī)學(xué)生義工的義工服務(wù)對(duì)學(xué)生以后的職業(yè)道德也有一定的積極影響作用。隨著我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展及《姑息醫(yī)學(xué)》在高校的開展，醫(yī)學(xué)生義工隊(duì)伍將不斷發(fā)展壯大，義工服務(wù)內(nèi)容及范圍將不斷擴(kuò)大，發(fā)揮更重要的作用。建議更多的醫(yī)學(xué)生加入寧養(yǎng)義工的隊(duì)伍中，更好地為癌癥患者服務(wù)。

1 Mitchell AJ，Chan M，Bhatti H，et al. Prevalence of depression，anxiety，and adjustment disorder in oncological，haematological，and palliative-care settings:A meta - analysis of 94 interview - based studies［J］. Lancet Oncol，2011，12 (2):114 -115.

2 劉景麗，邱紅，劉東伯，等. 癌癥患者焦慮抑郁發(fā)生率及其影響因素分析［J］. 藥品評(píng)價(jià)，2012，9 (3):24 -28.

3 唐麗麗，王建國. 心理社會(huì)腫瘤學(xué)［M］. 北京:北京大學(xué)出版社，2012:88.

4 左德翠. 臨終關(guān)懷在晚期癌癥患者中的應(yīng)用［J］. 中原醫(yī)刊，2006，33 (4):93 -94.

5 孫建純. 家居照顧是癌末患者的最佳選擇［J］. 中國倫理學(xué)，2009，22 (2):59 -60.

6 龔麗娟. 不同階段癌癥患者的心理特點(diǎn)及護(hù)理［J］. 河北醫(yī)藥，2010，32 (7)878.

7 李金祥. 姑息醫(yī)學(xué)-癌性疼痛與癥狀處理［M］. 成都:四川出版集團(tuán)四川科學(xué)技術(shù)出版社，2009:12.

8 張鶄，施永興. 京、津、滬三地社區(qū)老年人健康狀況及臨終關(guān)懷服務(wù)需求的調(diào)查［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13 (3):719.

9 王偉. 對(duì)白血病患者實(shí)施臨終關(guān)懷的護(hù)理探討［J］. 河北醫(yī)藥，2013，33 (5):780.

10 劉俊霞，吳伯娟，李朝霞，等. 實(shí)施臨終關(guān)懷對(duì)肺癌臨終患者主要照顧者生活質(zhì)量的影響［J］ . 河北醫(yī)藥，2013，33 (8):1267.

11 董麗，李凱燕. 淺談對(duì)臨終關(guān)懷患者的護(hù)理體會(huì)［J］. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18 (9):1343.

12 王穎麗，金其林，陳風(fēng)華，等. 晚期腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)的現(xiàn)狀分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13 (10):3198.

13 施永興，王光榮，葛夢(mèng)丹. 五省市注冊(cè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)狀研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13 (11):3535.