何 坪，鄧 宇，劉 彥，潘 倫，羅利剛，沈星亮

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點是“?；尽?qiáng)基層、建基機(jī)”［1］，強(qiáng)基本的關(guān)鍵就是推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展和實施全科醫(yī)師制度。?？啤? +2” (3 年學(xué)校教育，2 年住院醫(yī)師培養(yǎng))培養(yǎng)是我國中西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)的主要模式［2］。但是我國醫(yī)學(xué)?？粕呐囵B(yǎng)一直沿用醫(yī)學(xué)本科生“掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)診療技術(shù)、滿足醫(yī)院需求的專科型臨床醫(yī)生”的人才培養(yǎng)模式和培訓(xùn)內(nèi)容，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)生因缺乏以預(yù)防保健與健康管理為主導(dǎo)的全科醫(yī)學(xué)知識與技能，難以適應(yīng)或安心在基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事防治結(jié)合、以防為主的綜合性衛(wèi)生服務(wù)工作，畢業(yè)生“下不去、用不上”現(xiàn)象嚴(yán)重［3］。我校從國情和市情出發(fā)，以?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育為切入點，提出了“以社區(qū)為基礎(chǔ)的教學(xué)結(jié)合社區(qū)為問題的學(xué)習(xí)”教育理念，建立了融“學(xué)?！めt(yī)院·社區(qū)”三環(huán)節(jié)密切結(jié)合的“1234”全科醫(yī)師培養(yǎng)模式［4］，在我校2010級?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)中實施了課程改革。為了科學(xué)評價?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)課程改革的效果，本研究采取基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)綜合試題，對本校2010 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生95 人、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)學(xué)生72 人在第4 學(xué)期末同步測評，了解學(xué)生對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)核心知識點的掌握情況。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2010 年9 月—2012 年6 月選擇本校面向城鄉(xiāng)基層培養(yǎng)的?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)2010 級(二年級)學(xué)生作為本次研究對象。

1.2 調(diào)查方法 整群抽取本校2010 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)95 名、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)72 名專科層次二年級學(xué)生。根據(jù)國家助理執(zhí)行醫(yī)師考試大綱，綜合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)分別命題1 套，共150 題(每題為1 分，全部為選擇題)，在第4 學(xué)期末同步測評，學(xué)生采取機(jī)讀卡作答。其中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合題50 題分布:解剖學(xué)(n =10)、組織胚胎學(xué)(n =2)、生理學(xué)(n=10)、生化學(xué)(n=3)、病理生理學(xué)(n =5)、藥理學(xué)(n=10)、微生物與免疫(n =5)、病理學(xué)(n =5)。臨床醫(yī)學(xué)綜合題100 題分布:預(yù)防醫(yī)學(xué)(n=9)、傳染病(n=5)、流行病學(xué)(n =5)、內(nèi)科(n =18)、外科(n =9)、婦產(chǎn)科(n=9)、兒科(n=18)、全科(n=18)、診斷學(xué)(n=9)。

1.3 教改方法 兩專業(yè)入校時自然分班，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)1 ～2 班為教改班、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1 ～2 班為對照班。雙盲實施教改，教改班采取新課程體系［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 雙人雙錄入讀卡機(jī)獲取數(shù)據(jù)，對學(xué)生成績及各試題正確應(yīng)答率核對無誤后提取數(shù)據(jù)，采用Epidata 3.02進(jìn)行雙人雙錄入計算機(jī)，建立數(shù)據(jù)庫，采用SAS 8.2 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)學(xué)生綜合考試成績與正確應(yīng)答率比較 2010 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)平均綜合考試成績、正確應(yīng)答率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

2.2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較 兩專業(yè)學(xué)生在解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、生化學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、微生物與免疫、病理學(xué)8 門基礎(chǔ)課程考試正確應(yīng)答率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表2)。

兩專業(yè)學(xué)生在預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳染病、流行病學(xué)、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、全科醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)9 門臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表3)。

表1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)綜合考試成績與正確應(yīng)答率比較( ±s)Table 1 Comparison of the results and right answer rates of general tests between students from clinical medicine and general practice

表1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)綜合考試成績與正確應(yīng)答率比較( ±s)Table 1 Comparison of the results and right answer rates of general tests between students from clinical medicine and general practice

專業(yè) 例數(shù) 總分(分)綜合成績 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)正確應(yīng)答率(%)綜合成績 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué) 95 76.0 ±12.4 25.7 ±4.8 50.4 ±9.0 50.7 ±24.8 51.4 ±26.7 50.3 ±23.9全科醫(yī)學(xué) 72 75.8 ±11.4 26.6 ±5.3 49.2 ±8.0 51.0 ±25.9 53.2 ±26.2 49.8 ±25.8 t 值0.16 1.11 0.87 0.14 0.47 0.18 P 值0.88 0.27 0.39 0.89 0.64 0.86

表2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較( ±s，%)Table 2 Comparison of right answer rates of preclinical medicine tests between students from clinical medicine and general practice

表2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較( ±s，%)Table 2 Comparison of right answer rates of preclinical medicine tests between students from clinical medicine and general practice

專業(yè) 例數(shù) 解剖學(xué)(n=10)組織胚胎學(xué)(n=2)生理學(xué)(n=10)生化學(xué)(n=3)病理生理學(xué)(n=5)藥理學(xué)(n=10)微生物與免疫(n=5)病理學(xué)(n=5)臨床醫(yī)學(xué) 95 47.9 ±26.0 64.9 ±43.9 44.8 ±25.9 45.6 ±35.0 7 3.4 ±13.9 48.7 ±18.0 51.8 ±41.4 52.9 ±27.1全科醫(yī)學(xué) 72 46.2 ±23.0 52.6 ±53.7 46.7 ±22.8 49.6 ±42.5 72.1 ±8.6 54.9 ±18.3 56.4 ±32.8 57.1 ±32.8 t 值0.16 0.25 0.17 0.13 0.18 0.77 0.19 0.22 P 值0.88 0.82 0.87 0.90 0.86 0.45 0.85 0.83

表3 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較( ±s，%)Table 3 The right rates of clinical medicine rates of students from clinical medicine and general practice

表3 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較( ±s，%)Table 3 The right rates of clinical medicine rates of students from clinical medicine and general practice

專業(yè) 例數(shù) 預(yù)防醫(yī)學(xué)(n=9)傳染病(n=5)流行病學(xué)(n=5)內(nèi)科(n=18)外科(n=9)婦產(chǎn)科(n=9)兒科(n=18)全科(n=18)診斷學(xué)(n=9)臨床醫(yī)學(xué) 95 44.4 ±29.3 41.2 ±19.0 70.9 ±17.8 46.2 ±18.5 25.3 ±25.4 56.0 ±20.0 54.6 ±17.3 58.0 ±25.8 53.1±18.6全科醫(yī)學(xué) 72 46.4 ±31.9 43.3 ±26.5 74.3 ±16.2 44.8 ±19.7 26.6 ±27.9 54.7 ±18.9 45.5 ±23.2 63.1 ±24.6 53.8 ±17.2 t 值0.13 0.14 0.31 0.21 0.10 0.14 1.33 0.61 0.08 P 值0.89 0.89 0.76 0.84 0.92 0.89 0.19 0.55 0.94

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)依賴于課程結(jié)構(gòu)，而課程結(jié)構(gòu)則是多門課程匯總在一起的合理構(gòu)建，是教學(xué)計劃的基礎(chǔ)和核心，課程結(jié)構(gòu)是否合理直接關(guān)系到人才培養(yǎng)的質(zhì)量［5］。1999年，美國北德克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Frank J. Papa 教授和卡格雷大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Peter H. Harasym 教授系統(tǒng)論述了醫(yī)學(xué)課程模式。他們將醫(yī)學(xué)課程模式劃分為5 種:(1)以帶徒培訓(xùn)為基礎(chǔ)的課程模式(apprenticeship - based curriculum model，ABCM);(2)以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程模式(discipline - based curriculum model，DBCM);(3)以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式(organsystem-based curriculum model，OSBCM);(4)以問題為基礎(chǔ)的課程模式(problem-based curriculum，PBC);(5)以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)的課程模式(clinical presentation-based curriculum model，CPBCM)［6-7］。

作為?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)，其目標(biāo)就是為城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)全科醫(yī)師。本研究充分吸取國內(nèi)外職業(yè)教育的精髓，借鑒臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程改革經(jīng)驗，遵照醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，提出基于崗位職業(yè)能力構(gòu)建?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系與培養(yǎng)模式。并在本校2010 年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)實施。本校?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系與培養(yǎng)模式根據(jù)全科醫(yī)師工作崗位，從“預(yù)防、保健、康復(fù)、醫(yī)療”四方面重構(gòu)課程結(jié)構(gòu)，以社區(qū)為基礎(chǔ)的教育結(jié)合社區(qū)為問題的學(xué)習(xí)(community - based education incorporating problem - based learning，CBE-PBL)［8-10］教育思想為指導(dǎo)，實施融“學(xué)?！めt(yī)院·社區(qū)”三環(huán)節(jié)密切結(jié)合的“1234”培養(yǎng)模式［4］。

新課程結(jié)構(gòu)包括兩方面［4］。首先，根據(jù)專業(yè)課程需要，綜合課程，將基礎(chǔ)課程在水平(基礎(chǔ)課間)和垂直(基礎(chǔ)課與專業(yè)課間)綜合，如開設(shè)人體形態(tài)學(xué)(解剖學(xué)、組織胚胎學(xué))、人體機(jī)能學(xué)(生理、生化、病理生理)。通過綜合課程，精減基礎(chǔ)課程內(nèi)容和學(xué)時，提高基礎(chǔ)課服務(wù)專業(yè)課能力，使基礎(chǔ)課與專業(yè)課教學(xué)有機(jī)融合。其次根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)需要，整合課程(integrated curriculum)，形成以社區(qū)為基礎(chǔ)的課程(community-based curriculum)［11］。按全科醫(yī)師工作任務(wù)和職業(yè)能力從“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)”四方面構(gòu)建專業(yè)課程。一是整合課程:(1)將內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)整合為臨床常見疾病治療技術(shù)，減少重復(fù)內(nèi)容并刪除不必要內(nèi)容，如肝性昏迷、心肌病，精減外科學(xué)和婦產(chǎn)科學(xué)，結(jié)合社區(qū)增加內(nèi)科和兒科內(nèi)容等; (2)將預(yù)防醫(yī)學(xué)、流性病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)整合為社區(qū)預(yù)防課程;(3)將老年保健、婦女保健和兒童保健整合為重點人群保健。二是新增課程: (1)常見癥狀診斷與鑒別診斷學(xué)，旨在提高社區(qū)全科醫(yī)師作為首診醫(yī)師識別急危重癥的診斷水平; (2)重點人群保健、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)健康教育技術(shù)，使其具有基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識和能力;(3)人際溝通和衛(wèi)生法學(xué)課程，提高學(xué)生人文素質(zhì)和團(tuán)隊合作能力;使專業(yè)課程有效地服務(wù)于職業(yè)崗位能力的培養(yǎng)，使專業(yè)課教育緊密結(jié)合職業(yè)能力培養(yǎng)。

目前，實施新課程改革的主要困難有三方面:一是傳統(tǒng)學(xué)科課程體系的突破;二是綜合課程的師資與教材準(zhǔn)備;三是對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)核心知識點掌握的影響，后者往往是學(xué)校、師生共同關(guān)注的焦點。本校研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)兩專業(yè)學(xué)生，無論在綜合考試成績，還是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)核心課程考試成績或正確應(yīng)答率差異均不明顯。說明?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)課程改革不會影響學(xué)生對臨床專業(yè)核心知識點的掌握，而且新的課程體系在培養(yǎng)學(xué)生對全科醫(yī)師職業(yè)了解、全科醫(yī)師工作環(huán)境認(rèn)識、畢業(yè)后愿意選擇全科醫(yī)師職業(yè)方面有著積極作用［12-13］。因此，改革?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系，按全科醫(yī)學(xué)方向培養(yǎng)，有利于培養(yǎng)在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從業(yè)的全科醫(yī)師，有利于引導(dǎo)學(xué)生樹立服務(wù)基層、走向社區(qū)、扎根農(nóng)村的職業(yè)理想，可望從學(xué)校層面解決學(xué)生“下不去”問題。

在實施課程改革過程，本校同樣面臨“學(xué)科之間的組織、管理與協(xié)調(diào)”、“師資培訓(xùn)、組織和管理”、“教師和管理人員對改革的認(rèn)識和觀念的轉(zhuǎn)變”以及“教學(xué)經(jīng)費支持”四個方面的困難［14］。目前，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系的改革已經(jīng)成為國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校關(guān)注的焦點。雖然本校對課程體系改革的初期效果進(jìn)行了比較和評價，提出新課程體系培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生到基層全科醫(yī)師崗位的就業(yè)志向方面優(yōu)于舊課程體系，但對改革長期效果，如畢業(yè)學(xué)生就業(yè)去向及崗位適應(yīng)力等方面的評價仍然比較缺乏?？傊R床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系的改革方興未艾，改革的形式有待于進(jìn)一步完善，改革的效果有待于長期評價。

1 中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［Z］. 2009.

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