孫克明 劉世軍 劉憲勇 畢文超

1 資料與方法

1. 1 一般資料 患者, 女性, 76歲, 患高血壓腦出血, 居家療養(yǎng)3個月后, 腰骶部、左臀部等多處潰瘍、溢膿入院?；颊唛L期臥床, 左側(cè)半身不能自主活動, 面容消瘦, 體溫36.8℃, 體重34 kg, 白蛋白33.8 g/L。腰骶部、左臀部、右髂部、雙足外緣有5處壓瘡。依據(jù)Shear分期［1］, 雙足外緣為Ⅱ期, 面積分別為2.5 cm×3.5 cm、3 cm×4 cm。右髂部為Ⅲ期,面積4 cm×6.5 cm。腰骶部、左臀部為Ⅳ期, 腰骶部面積5.5 cm×8 cm, 皮膚褐黑, 呈痂皮樣, 壓之有黃稠分泌物溢出, 左臀部面積8 cm×12 cm, 皮膚呈褐黑痂皮樣, 中央潰爛處有黃稠分泌物溢出, 有惡臭。腰骶部、左臀部分泌物細菌培養(yǎng)均為奇異變形桿菌, 對頭孢菌素敏感, 血細菌培養(yǎng)陰性。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 清創(chuàng)處理 先用雙氧水沖洗潰瘍面, 再用生理鹽水沖洗至瘡面清潔, 清除腰骶部、左臀部壞死組織, 再用生理鹽水徹底沖洗潰瘍面, 碘伏消毒周圍皮膚。依據(jù)瘡面大小用滅菌壓舌板將自制象皮生肌膏均勻涂于3～4層無菌紗布上,厚約0.3 cm, 讓藥物直接接觸瘡面, 固定。雙足外緣、右髂部換藥1次/d, 腰骶部、左臀部換藥2次/d。

1. 2. 2 一般治療 靜脈給予人血白蛋白, 復(fù)方氨基酸, 多種維生素、多種微量元素加強營養(yǎng)支持, 應(yīng)用高效廣譜抗生素頭孢曲松控制感染。壓瘡部位放置氣墊圈, 每2 h翻身1次,使用翻身枕支持身體空隙處, 定期按摩全身、瘡面周圍皮膚,給予富含蛋白質(zhì)和維生素流質(zhì)膳食, 5～6次/d, 進行健康宣教和心理疏導(dǎo)。

2 治療結(jié)果

用藥2 d后疼痛明顯減輕, 分泌物減少, 5 d后可見新鮮肉芽生長, 色澤較紅潤, 瘡面開始減小, 每次換藥均可見肉芽組織向瘡面中心生長, 鮮紅呈細顆粒狀, 皮島向中心部位生長, 換藥時藥膏與新生肉芽組織、上皮無粘連。5 d后感染控制, 雙足外緣10 d后愈合, 20 d后右髂部愈合, 腰骶部、左臀部瘡面全部被新鮮肉芽覆蓋, 創(chuàng)面縮小約1/3, 應(yīng)家屬要求出院, 詳細進行出院指導(dǎo), 換藥1次/d, 1周來院清創(chuàng)換藥1次。出院后瘡面無感染, 腰骶部于出院6周后愈合, 左臀部于出院8周后愈合。

3 討論

壓瘡也稱壓力性潰瘍, 是長期臥床患者的常見并發(fā)癥之一, 是由于患者身體局部組織長期受壓, 血液循環(huán)障礙, 組織營養(yǎng)缺乏, 致使皮膚失去正常功能而引起組織破損甚至壞死［2］。壓瘡的發(fā)生不僅給患者帶來身心痛苦, 造成自卑情緒和恐懼感, 影響戰(zhàn)勝疾病的信心, 而且還會延緩原發(fā)病的治療和康復(fù), 延長住院天數(shù), 增加醫(yī)療費用, 加重患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān), 嚴重者并發(fā)敗血癥, 甚至危及生命。壓瘡的發(fā)生還增加醫(yī)護人員的工作量和工作強度, 也給醫(yī)患糾紛埋下了隱患。

癱瘓、昏迷等長期臥床患者, 皮下脂肪萎縮、消瘦、營養(yǎng)不良及因夾板、石膏固定活動受限的患者是壓瘡易發(fā)人群。肩胛部、骶尾部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝、足根部等是壓瘡的好發(fā)部位。發(fā)生壓瘡的危險因素有:①力學(xué)因素：壓力、剪切力或摩擦力的聯(lián)合作用是形成壓瘡的主要原因［3］。②環(huán)境因素：潮濕的環(huán)境、皮膚出汗等。③營養(yǎng)因素,消瘦、進食受限、低蛋白飲食、維生素及微量元素攝入不足等。Holmes等［4］報道, 低白蛋白血癥(＜35 g/L)的患者75%患壓瘡, 而白蛋白水平正常者中只有16.6%。④患病部位的肌張力及活動度減弱。⑤急性應(yīng)激因素等。避免壓瘡發(fā)生關(guān)鍵是預(yù)防, 臨床常用Braden評估表或Norton評估表, 篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群, 做到早期預(yù)測和判斷, 制定預(yù)見性的護理措施, 防患于未然。壓瘡應(yīng)注重整體治療和護理, 保持床鋪平整干燥, 防止受壓部位潮濕、摩擦, 保持瘡面清潔。定時翻身, 使用氣墊、海綿墊、翻身枕等保護骨骼隆突部位并支持身體空隙處, 降低局部壓力。全身或局部按摩, 改善血液循環(huán), 加快康復(fù), 并預(yù)防新發(fā)壓瘡。加強營養(yǎng), 給予高蛋白、高熱量、富含維生素及礦物質(zhì)飲食, 嚴重者選擇腸外營養(yǎng)。加強心理疏導(dǎo), 積極配合治療。對感染瘡面分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗, 選用敏感抗生素。

自制象皮生肌膏由象皮粉、龜板、當(dāng)歸、生地、血竭、血余炭、生石膏、爐甘石、黃蠟、麻油等組成。象皮斂瘡、祛腐生肌。龜板養(yǎng)血強骨、潛陽。當(dāng)歸活血補血, 成分阿魏酸能抑制血小板凝集, 改善微循環(huán)。生地滋陰、清熱涼血。血竭止血、斂瘡生肌、祛瘀止痛, 成分血竭素與血竭紅素對金葡菌有抑制作用。血余炭止血、收斂生肌。生石膏解熱止痛、瀉火。爐甘石止癢、收濕斂瘡, 能中和酸性分泌物, 抑制金葡菌生長。黃蠟為制劑基質(zhì), 尚有止痛、收斂生肌作用。諸藥合用共奏清熱解毒、抗菌消炎、活血養(yǎng)血、止血鎮(zhèn)痛、收濕斂瘡、祛腐生肌之功。

臨床觀察, 象皮生肌膏活血祛瘀、收濕斂瘡、抗?jié)B透作用強, 能改善壓瘡部位的局部血液循環(huán), 促進炎癥吸收。其清熱解毒、消腫止痛和抗感染作用, 能有效控制和預(yù)防壓瘡的感染。該制劑易被皮膚、組織吸收, 外敷覆蓋創(chuàng)面, 通過滲透, 不間斷發(fā)揮藥效。外敷可使瘡面持續(xù)保持濕潤狀態(tài),保護新生肉芽顆粒, 避免愈合過程的繼發(fā)性損傷, 還可加速壞死組織液化、分離, 阻止正常組織的進行性壞死。壓瘡?fù)夥笏幐? 使新生肉芽組織與外界形成一道天然屏障, 避免組織內(nèi)菌群失調(diào), 減少壓瘡感染的機會。該制劑為純中藥制劑, 對組織無刺激、不粘連, 能減輕常規(guī)換藥給壓瘡患者帶來的不適和疼痛, 消除患者緊張、懼怕心理, 患者樂于接受和配合, 治療過程中未出現(xiàn)毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)。壓瘡愈后皮膚松軟平整, 無明顯攣縮畸形, 此法是治療壓瘡簡便有效的方法。

［1］ 蔣琪霞.傷口護理臨床實踐指南.南京:東南大學(xué)出版社,2004:45-65.

［2］ 祁俊娟.壓瘡的護理進展.中華全科醫(yī)學(xué), 2008,6(10):1076-1077.

［3］ 胡軍,王秀峰,李玉環(huán),等.壓瘡分期與危險因素的研究與預(yù)防進展.上海護理, 2011,11(2):69-72.

［4］ Holmes R, Macchiano K, Jhangiani SS, et al. Nutrition knowhow: Combating pre-ssure sores-nutritionally,Am J Nurs, 1987,87(10):1301-1303.