武曉祎 李志剛 李春雁 李雙武

（山西省文水縣鳳城鎮(zhèn)衛(wèi)生院，032100）

室性早搏是指希司束分支以下異位起搏點提早產(chǎn)生的心室激動，是最常見的心律失常，發(fā)病機理是自律性增高、室內(nèi)環(huán)型或微型折返運動、觸發(fā)激動等。從心電圖上可分為單形、多形、成對、成串室早、Ron P和R on T現(xiàn)象，可進展為室速、室顫。從良惡程度上可分為良性室性心律失常、潛在惡性室性心律失常、惡性室性心律失常。良性室性心律失常是指無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生室早或短陣室速，在健康人中可由于情緒激動、勞累、酗酒、吸煙等誘發(fā)，發(fā)生猝死率低。潛在惡性室性心律失常是指有器質(zhì)性心臟病，非持續(xù)性室速，但頻繁發(fā)作，不常導(dǎo)致血流動力學(xué)的紊亂，但常發(fā)生猝死。惡性室性心律失常是指發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，心律失常多為持續(xù)性室速或室顫，能造成明顯血流動力學(xué)紊亂，伴暈厥、猝死，常并發(fā)于冠心病、心肌炎、風心病、高心病、心衰等心臟疾病患者。西醫(yī)對室性早搏的治療目的涉及了兩個主要問題，即改善室早產(chǎn)生的癥狀和改善生存預(yù)后。

筆者在多年行醫(yī)中應(yīng)用加味當歸補血湯治療室性早搏，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

病因病機

室性早搏根據(jù)其臨床表現(xiàn)“自覺心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主，或脈見結(jié)代”，屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”范疇。心悸的發(fā)生多因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪等所致，多屬本虛標實證，且虛實之間常相互夾雜，以心臟氣血陰陽虧虛為本，以痰瘀、氣滯、水停為標。筆者認為，心悸本虛證雖有氣血陰陽之分，但心血虛是諸虛之本，正如《丹溪心法·驚悸怔忡》所言：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之肇端也”。驚悸之標主要責之于痰火、瘀血、氣滯等病邪。主要機理為痰濁停聚，郁久化熱，痰火擾心，心神不安；氣滯血瘀，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)。

治療原則及藥物組成

根據(jù)心悸發(fā)病的原因及臨床病理機制，筆者認為心悸的治療原則當從兩方面入手：①扶正，雖有補氣、溫陽、滋陰、養(yǎng)血之不同，但重在補心血之不足。但有形之血不能速生，無形之氣所當急固，并且有形之血生于無形之氣，故方選當歸補血湯。其中黃芪大補脾肺之氣，以資化源，使氣旺血生。當歸味厚，為陰中之陰，故能養(yǎng)血，另可活血。②根據(jù)其致病之標之不同及臨床表現(xiàn)，加減運用行氣、活血、化痰、逐飲、清熱、安神之品。氣滯血瘀多選用柴胡、枳殼、川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍等品，痰火擾心多選用黃連、梔子、竹茹、半夏、膽南星、瓜蔞、陳皮等品。

典型病例

患者，男，71歲。主訴：反復(fù)心慌、氣短10年，加重伴黑矇2個月。現(xiàn)病史：10年前患者因工作變動出現(xiàn)心慌、氣短、乏力，心情不暢時加重，不伴有心前區(qū)憋悶、疼痛等不適，未予特殊治療。以后每因勞累后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)時間逐漸延長，休息一段時間后可緩解。2個月前患者上述癥狀明顯加重，且發(fā)作時伴有眼前黑矇、心前區(qū)憋悶、乏力、面色蒼白、汗出、自覺全身低熱、面部赤熱、健忘、失眠多夢、納少、面色萎黃等不適。故就診于某醫(yī)院，查24h動態(tài)心電圖示：室上性早搏，總數(shù)317次，最多47次／h；室性早搏456次，ST-T下移大于0.05mV。診斷報告意見為：頻發(fā)室早。建議患者行冠脈造影，但患者因經(jīng)濟條件放棄進一步檢查，現(xiàn)患者因上述癥狀進一步加重而來我院門診就診。筆者根據(jù)患者提供的病史及檢查報告，中醫(yī)考慮診斷為“心悸，心血虧虛證”。患者發(fā)病之初因情緒不暢，肝氣郁滯，肝郁克脾，脾失健運，氣血生化無源則氣血虧虛，氣血虧虛不能濡養(yǎng)心脈，則心血益虛，再加之患者平素思慮過度，暗耗心血，則心血虧虛進一步加重。故心慌發(fā)作主要責之于心血虧虛，不能濡養(yǎng)心神則心神不安，故見心慌、多夢、健忘等癥狀；肝郁氣滯，氣血運行不暢，阻滯心脈則見心前區(qū)憋悶不適。故治療應(yīng)予以益氣養(yǎng)血安神兼活血化瘀。方選加味當歸補血湯，具體方藥如下：黃芪60g，當歸15g，黨參30g，紅花5g，沒藥4g，丹參10g，炒白芍9g，制香附6g，桂枝4g，遠志4g，石菖蒲5g，炙甘草4g，大棗10枚。水煎服，每日1劑。同時告訴患者消除心理障礙，主動配合醫(yī)生?；颊叻?劑后心慌、乏力較前緩解，故繼續(xù)予以上述藥物10劑煎服，患者諸癥緩解。

臨床體會

根據(jù)臨床多年經(jīng)驗，筆者認為治療室性早搏要從兩方面入手：①致病之本為心血虧虛，進而導(dǎo)致心氣血陰陽諸虛，故治療的關(guān)鍵為補血養(yǎng)心以治本。②致病之標為氣滯、瘀血、痰濕、水飲，故治療應(yīng)該適當采用行氣、活血化瘀、祛痰化濕、利水消腫之品。故在臨床上多予以加味當歸補血湯，方中黃芪、黨參補氣；當歸補血活血；紅花、沒藥、丹參活血化瘀；遠志、石菖蒲化痰祛濕；白芍柔肝；香附理氣解郁。全方共奏行氣活血、化痰祛濕之功。