潘峻濤

黃山昌仁醫(yī)院，安徽黃山 245000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy.L C)已經(jīng)成為治療結(jié)石性膽囊炎的主要治療方法，而膽囊管結(jié)石具有術(shù)前不易診斷、LC中易遺漏或擠入膽總管導(dǎo)致術(shù)后殘石等特點(diǎn)。Mahmud S[1]和Sezeur A[2]報(bào)道膽囊管結(jié)石在LC中的發(fā)現(xiàn)率分別為12.3%和14.7%。該院普外科2010年6月—2013年6月收治的185例LC手術(shù)病例中發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石18例（占9.73%）。該文通過對(duì)此18例病例進(jìn)行回顧性分析，以期對(duì)膽囊管結(jié)石的診斷及手術(shù)方法有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18 例中，男8例，女10例，年齡 33～72歲，平均 49歲;術(shù)前B超均提示為結(jié)石性膽囊炎。膽囊管結(jié)石數(shù)目單枚者6例，二枚者3例，泥沙樣結(jié)石9例;膽囊管結(jié)石最大者直徑約1.5cm；右上腹痛反復(fù)發(fā)作者16例，首次發(fā)作者2例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，建立CO2氣腹，壓力13 mm Hg。采用三孔法操作，術(shù)中困難病例改為四孔操作。對(duì)于高張力膽囊先行穿刺減壓。鈍銳性結(jié)合分離膽囊與周圍粘連，顯露膽囊三角，分離鉗及電鉤相結(jié)合鈍銳性游離膽囊前后三角，分離顯露膽囊管，夾閉、凝斷膽囊動(dòng)脈。辨清膽囊管走行方向，以分離鉗輕觸膽囊管，如探及結(jié)石或高度懷疑有結(jié)石，盡可能將膽囊管分離至與膽總管交匯處，進(jìn)一步探查結(jié)石部位、數(shù)目及周圍情況。采用擠壓法將結(jié)石回納入膽囊或膽囊管遠(yuǎn)端，如膽囊管結(jié)石嵌頓，不能推移，橫行或縱行切開部分膽囊管，擠出結(jié)石后，在切開處近端鈦夾夾閉膽囊管；若殘端較粗、偏短，無法鈦夾夾閉者，可用絲線結(jié)扎縮小管腔后再用鈦夾夾閉。如發(fā)現(xiàn)為Mirizzi綜合征，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。對(duì)于手術(shù)結(jié)束仍懷疑膽囊管殘石可能的，手術(shù)結(jié)束前在手術(shù)室行B超檢查，如發(fā)現(xiàn)殘石立即行腹腔鏡或開腹手術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)前經(jīng)B超診斷懷疑膽囊管結(jié)石1例（5.56%），所有病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)膽囊管結(jié)石。16例順利完成腹腔鏡下手術(shù)，2例（11.11%）因膽囊三角黏連致密，解剖關(guān)系不清，勉強(qiáng)切除膽囊后，手術(shù)結(jié)束前行B超檢查提示膽囊管殘石而中轉(zhuǎn)開腹。1例于LC術(shù)中切開膽囊管取出結(jié)石一枚，術(shù)后第7天出現(xiàn)腹痛，行腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管小結(jié)石。5例（27.78%）放置腹腔引流管，均在術(shù)后1～2 d拔管。術(shù)后住院時(shí)間3～6 d，平均4.8 d。術(shù)后隨訪2個(gè)月～2年，無出血、膽瘺、膽管損傷等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 膽囊管結(jié)石的術(shù)前診斷

對(duì)于結(jié)石性膽囊炎病例許多醫(yī)院術(shù)前只行B超檢查。有學(xué)者[3]闡述膽囊管結(jié)石的B超特點(diǎn)是患者的肝門部有與門靜脈主干呈大致平行的擴(kuò)張管腔結(jié)構(gòu)，與膽囊相通，且管腔內(nèi)有比較穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)，回聲團(tuán)主要呈球形，少數(shù)呈新月型，患者的膽囊體積往往增大，呈高張力狀態(tài)。另外強(qiáng)回聲團(tuán)和膽囊壁之間的分界比較清楚，并伴有聲影。但由于膽囊管短而細(xì)，匯入膽總管位置有較大變異，且膽囊管結(jié)石的病例往往膽囊頸部膨大，炎癥明顯，覆蓋或粘連在膽囊管上，這些特點(diǎn)決定了膽囊管結(jié)石的術(shù)前B超診斷率較低。余同輝[4]等報(bào)道術(shù)前B超診斷膽囊管結(jié)石診斷率為25.4%。該組18例中，只有1例術(shù)前懷疑為膽囊管結(jié)石，診斷率僅為5.56%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于相關(guān)報(bào)道。蔡華杰[5]等報(bào)道術(shù)前CT檢查膽囊管結(jié)石的術(shù)前診斷率為12.5%，但該組有6例術(shù)前行CT檢查，均未能診斷膽囊管結(jié)石。Schmidt R[6]等研究表明術(shù)前MRCP不能改變膽囊切除術(shù)的手術(shù)方式或降低并發(fā)癥，且價(jià)格較貴、對(duì)小結(jié)石不敏感，并非術(shù)前常規(guī)檢查方法。

3.2 膽囊管結(jié)石的術(shù)中診斷

因術(shù)前診斷困難，膽囊管結(jié)石的術(shù)中診斷尤其重要。結(jié)合該組資料，我們的體會(huì)是首先思想上要高度重視，要考慮到膽囊管結(jié)石存在的可能性。有下列情況之一者應(yīng)高度懷疑有膽囊管結(jié)石存在:①膽囊高度腫脹且張力高，切開減壓時(shí)其內(nèi)膽汁為“白膽汁”或混濁膿性膽汁。②膽囊管明顯變粗，且可看見局部有膨大或串珠樣改變;③術(shù)中切斷膽囊管時(shí)，斷端流出的膽汁渾濁、混有膽泥或細(xì)碎結(jié)石;④膽囊管周圍粘連，器械接觸有異物感;⑤膽囊管與膽總管匯合處膨大，不能排除Mirrizi綜合征者。⑥切除膽囊后解剖膽囊，結(jié)石數(shù)目與術(shù)前B超檢查明顯不符。

3.3 膽囊管結(jié)石的術(shù)中處理要點(diǎn)

3.3.1 膽囊管的游離 許多外科醫(yī)師認(rèn)為膽管損傷的后果比膽囊管殘石嚴(yán)重的多，手術(shù)時(shí)為避免膽管損傷往往選擇靠近膽囊處理膽囊管，這是膽囊管殘端殘留結(jié)石發(fā)生的主要原因之一。我們常用膽囊前后三角結(jié)合入路，弄清膽囊壺腹部及膽囊管走行，在直視下沿膽囊管小心向與膽總管交匯處分離。由于多數(shù)膽囊管結(jié)石同時(shí)伴有膽囊三角的水腫粘連，膽囊管全程解剖有時(shí)比較困難。為避免膽管和血管損傷，盡可能少用或不用電凝而使用吸引器頭或左彎分離鉗鈍性分離，最大限度的游離膽囊管直至與膽總管交匯處，如此能有效的避免膽囊管殘石的發(fā)生。

3.3.2 膽囊管結(jié)石的處理 ①對(duì)于可以推動(dòng)的膽囊管結(jié)石，應(yīng)以分離鉗自膽囊管與膽總管匯合處開始，以適當(dāng)力度逐步向遠(yuǎn)端推移并留下距膽總管至少＞0.5 cm的施鈦夾距離，推移過程中盡量不要夾碎結(jié)石并避免將結(jié)石擠入膽總管；②對(duì)于膽囊管嵌頓結(jié)石，膽囊管橫行切開取出結(jié)石后，應(yīng)高度重視膽囊管多發(fā)性結(jié)石的問題，不能滿足于取出的結(jié)石。該組就有一例膽囊管切開取石后膽囊管仍有殘石，并在術(shù)后掉入膽總管的教訓(xùn)。取出膽囊管結(jié)石后，流出的膽汁應(yīng)該清亮、順暢。③如膽囊管較粗且壁厚，可先以4號(hào)絲線結(jié)扎一道縮小管腔，然后再施以鈦夾關(guān)閉;也可以直接4號(hào)絲線結(jié)扎加縫扎，但這樣一般要采用四孔法操作。④對(duì)于膽囊管結(jié)石靠近膽總管不足0.5 cm，且無法向遠(yuǎn)端推動(dòng)的病例，往往伴有周圍的疤痕粘連，強(qiáng)行解剖容易損傷膽管，可嘗試縱向剖開膽囊管，由遠(yuǎn)端向近端剖開，直至結(jié)石能取出。如仍有困難，或不能排除Mirrizi綜合征的，宜果斷中轉(zhuǎn)開腹。⑤切除膽囊后對(duì)膽囊管解剖不滿意，懷疑有膽囊管殘石的，可在手術(shù)結(jié)束前在手術(shù)室行B超檢查，這時(shí)因?yàn)闆]有膽囊的干擾，診斷率大大提高。該組有2例手術(shù)結(jié)束前行B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊管殘石，隨即中轉(zhuǎn)開腹，取得滿意療效。

總之，只要手術(shù)者思想上高度重視，手術(shù)操作上謹(jǐn)慎、耐心，絕大多數(shù)的膽囊管結(jié)石是能夠在腹腔鏡手術(shù)中被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理的。在手術(shù)結(jié)束前的B超檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊管殘石；必要的中轉(zhuǎn)開腹有時(shí)是保證手術(shù)安全的明智之舉；豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和腹腔鏡手術(shù)技巧是發(fā)現(xiàn)和處理膽囊管結(jié)石的關(guān)鍵因素。

[1]Mahmud S,Hamza Y,Nassar AH.The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Surgical Endoscopy,2001,15(5):460-462.

[2]Sezeur A,Akel K.Cystic duct remnant calculi after cholecystectomy[J].Journal of Visceral Surgery,2011,148(4):287-290.

[3]周莉.膽囊管結(jié)石的聲像圖分析及其診斷價(jià)值 [J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(6):131-132.

[4]余同輝,黃奕江,侯金華.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊管結(jié)石142例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012，12(3):207-208.

[5]蔡華杰,鄭志海,周振旭,等.膽囊管結(jié)石的診斷和腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的處理策略[J].肝膽胰外科雜志,2012，11,24(6):481-483.

[6]Schmidt R,Tannheimer M,Danz B,et al.Clinical relevance of a routinely performed magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)prior to cholecystectomy[J].Zentralblatt für Chirurgie,2012,137(6):541-548.

[7]何海清，伍華飛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)及保膽取石術(shù)處理膽囊管結(jié)石的體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2011，16（10）:779-781

[8]鄧天工,孔繁華，李衛(wèi)清,等.腹腔鏡膽囊管結(jié)石及膽囊管殘株結(jié)石的處理體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志 2013，18（2）:98-100

[9]蔡茁，黃志新,婁安亭.合并膽囊管結(jié)石的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].肝膽外科雜志,2013，21（1）:51-53

[10]蘇旭，李濱.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊管結(jié)石31例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2011，23（2）:148-149