周 偉

糖尿病性黃斑水腫(Diabetic Macular Edema,DME)是指糖尿病患者出現(xiàn)黃斑部或危及黃斑部的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出(無論視力是否下降),而硬性滲出意味著曾經(jīng)或正在出現(xiàn)黃斑水腫。對于非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中,DME是導(dǎo)致視力下降的首要原因。DME 發(fā)生機(jī)制尚不明確,認(rèn)為是與血-視網(wǎng)膜屏障破壞以及與血管滲漏因子的表達(dá)有關(guān)。傳統(tǒng)治療的DME方法是激光光凝,隨著對DME發(fā)病機(jī)制的了解和診斷水平的提高,玻璃體切割術(shù)和藥物治療逐漸得到推廣應(yīng)用,其中,中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜黃斑水腫越來越受到人們的關(guān)注。

1 糖尿病性黃斑水腫的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制探討

中醫(yī)理論認(rèn)為,糖尿病性黃斑水腫與精血不足有關(guān)?！秾徱暚幒吩?“夫目之有血,為養(yǎng)目之源。充和,則有生發(fā)長養(yǎng)之功而目不病;少有虧滯,目生病也。” 消渴病的病程是一個陰傷燥熱-氣陰兩虛-陰陽俱虛的病機(jī)過程,糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與正氣虛弱、氣血運(yùn)行阻滯導(dǎo)致瘀血、痰阻等有形之邪有關(guān)。陳劍秋等[1]對170例2型糖尿病患者臨床觀察,發(fā)現(xiàn)血瘀證發(fā)生率為61.77%,虛證發(fā)生率為79.41%,說明血瘀證與虛證在糖尿病中具有普遍性。氣虛無力助血循絡(luò)上行于目,陽虛生寒則脈絡(luò)凝滯不暢等皆可造成精血虧瘀,不能上承于目、目失濡養(yǎng)而致病。《外臺秘要》曰:“其眼根尋無物,直是水耳,輕膜裹水,圓滿精微,皎潔明凈,狀如寶珠?！闭f明目珠結(jié)構(gòu)精細(xì)、復(fù)雜,尤其黃斑乃神光聚集之地,是目中至精至嫩之處,依賴體內(nèi)真氣、真精、真血的濡養(yǎng)滋潤,虧則生病?！蹲C治準(zhǔn)繩》認(rèn)為:“真血者,即肝中升運(yùn)滋目經(jīng)絡(luò)之血也……,真氣者……,乃先天真發(fā)生之元陽也……,真精者,乃后天元?dú)馑！闭f明這三者與肝脾腎關(guān)系密切。三臟虧虛,氣血津液不足,則會導(dǎo)致糖尿病性黃斑病變。黃斑色黃居中屬脾,脾主水液運(yùn)化水濕,若脾虛運(yùn)化失常,水濕停留于黃斑區(qū)則造成黃斑水腫,或血脈瘀阻,血溢絡(luò)外,遮蔽黃斑。因此,本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜是其證候特點(diǎn)。中醫(yī)治療DME多運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、疏肝健脾、活血化瘀、利水滲濕等法。

2 目前中藥辨證治療糖尿病黃斑水腫的治則與方劑

2.1 以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀為主的方藥

辨證依據(jù):黃斑位居瞳神,在五輪中屬水輪,水輪疾病與肝腎二臟關(guān)系密切?！秾徱暚幒?目為至寶論》說:“腎之精騰,結(jié)而為水輪?！?《靈樞.五癃津液別篇》指出:“五臟六腑之津液,盡上滲于目?！蹦I臟對體內(nèi)水液的代謝與分布起著重要作用,肝腎虧虛不能化氣行水,致水濕停留黃斑而致黃斑水腫,神光因此越發(fā)受阻,故視物模糊,視力下降。消渴多屬久病傷絡(luò),致脈絡(luò)瘀滯,導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢。故治療補(bǔ)肝益腎、活血化瘀為主。邵愚[2]結(jié)合全身辨證,治以滋養(yǎng)肝腎,化瘀明目的枸杞子、石斛、山藥、茯苓滋養(yǎng)肝腎、益精明目為基本方,辨證給予郁金、當(dāng)歸、葛根、丹皮、川芎等,生黃芪、炒白術(shù)益氣健脾化濕,柴胡疏肝解郁明目,引經(jīng)上達(dá)目竅,使目現(xiàn)精明。治療總有效率達(dá)到總有效率91.2%,與對照組口服羥苯磺酸鈣和甲鈷胺相比有顯著差異。劉光輝[3]等針對其氣陰兩虛夾瘀的病機(jī)特點(diǎn),采用加味補(bǔ)陽還五湯進(jìn)行治療。該方在補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上,加用生地黃、玄參,共奏益氣養(yǎng)陰、活血明目之效。結(jié)果表明:該方能夠有效促進(jìn)視網(wǎng)膜水腫的吸收,降低視網(wǎng)膜厚度,減輕黃斑水腫的程度,總治愈率達(dá)38.89%,可聯(lián)合應(yīng)用其他治療方式以進(jìn)一步提高療效。鄭艷霞等[4]將DME患者隨機(jī)分為兩組,治療組行氪黃激光黃斑區(qū)格柵樣光凝,光凝后口服桃紅四物湯加減方;對照組僅給予激光治療。治療一個月后觀察視力及黃斑水腫情況,結(jié)果治療組總有效率95.65%,對照組總有效率84.0%?？軐嶽5]等觀察益氣養(yǎng)陰、活血化瘀類糖網(wǎng)清湯(由黃芪、當(dāng)歸、赤芍、茺蔚子等組成)治療糖網(wǎng)黃斑水腫病變的臨床療效。兩組均采用降糖的基礎(chǔ)治療,治療組30例應(yīng)用糖網(wǎng)清湯治療與對照組用舒血寧治療30例進(jìn)行對比。結(jié)果:治療組治療本病總有效率93.31%,對照組70.00%,兩組總有效率差別有顯著意義P<0.05。說明糖網(wǎng)清湯對治療糖尿病性黃班水腫近期療效好。

2.2 以健脾利濕、活血利水為主的方藥

辨證依據(jù)如下:《素問.至真要大論》篇載:諸濕腫滿,皆屬于脾?！短m室秘藏.眼耳鼻門》曰:“夫五臟六腑之精氣皆稟受于脾,上貫于目……故脾虛則五臟之精氣皆失所司,不能歸明于目矣?！秉S斑色黃居中屬脾,脾主水液運(yùn)化水濕,若脾虛運(yùn)化失常,水濕停留于黃斑區(qū)則造成黃斑水腫。治當(dāng)于健脾利濕、活血利水為治則。梁俊芳[6]等辨證在五苓散和四物湯基礎(chǔ)上化裁而成。方中澤瀉、車前子、豬苓、茯苓利水滲濕退腫、赤芍藥、川芎、當(dāng)歸、生地黃活血生血,止血而不留瘀;川芎為血中之氣藥,理氣散瘀,引藥上行,直達(dá)病所。諸藥相合,共奏活血利水明目之功效。研究結(jié)果提示,活血利水方聯(lián)合532激光治療糖尿病黃斑水腫,可加強(qiáng)水腫滲出的吸收,促進(jìn)黃斑功能的恢復(fù)、明顯提高患者的視力,改善視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫滲漏,顯著優(yōu)于單純光凝組(P<0.05),可有效用于糖尿病黃斑水腫的臨床治療。田石琦[7]等自擬黃斑消腫湯(基本方如下:車前子,蒼術(shù),茯苓,澤蘭,益母草,牛膝,薏苡仁,陳皮)加減聯(lián)合激光治療黃斑囊樣水腫患者32例(40只眼),結(jié)果:顯效12只眼,有效26只眼,無效2只眼,總有效率為95%。金蘭等[8]對60例98只眼糖尿病黃斑水腫患者進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果顯示:服用健脾利濕中藥聯(lián)合激光治療組患者比單純激光治療組患者的黃斑水腫明顯吸收快。魏麗娟[9]等自擬益氣利水中藥湯劑用于圍激光期患者的治療,并進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果顯示治療組有效率為68%,得出結(jié)論為眼底光凝結(jié)合益氣利水中藥治療DME,能鞏固激光治療的療效,又可彌補(bǔ)其不足,為臨床治療該病的有效方法。

2.3 健脾利水結(jié)合補(bǔ)益肝腎的方藥

劉登云[10]用補(bǔ)氣健脾,活血通絡(luò),利水滲濕中藥(人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、菊花、澤瀉、車前子、豬苓、山藥、丹參等)與卵磷脂絡(luò)合碘片劑合用治療黃斑水腫總有效率達(dá)83.2%,與對照組相比有顯著性差異(P<0.005)。徐新榮[11]等給予患者行激光光凝的同時聯(lián)合服用益氣活血、滋陰益腎、利水滲濕中藥湯劑治療DME,結(jié)果顯示激光聯(lián)合中藥治療組較單純激光治療組視力改善明顯,黃斑水腫吸收也較單純光凝組快。張莉等[12]在激光治療基礎(chǔ)上加用自擬中藥方(藥物組成:西洋參,枸杞子,石決明,車前子,澤瀉,川芎,熟地黃,當(dāng)歸,白菊花,黃芪,茯苓,甘草),總有效率達(dá)到81.63%。較單純激光治療組總有效率54.17%相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉立杰[13]等將糖尿病黃斑水腫患者隨機(jī)分成激光組、激光加中藥組、激光加中藥及口服卵磷脂絡(luò)合碘片組。在光凝后口服中藥以疏肝健脾,益氣利水化濕。三組治療后視力提高的行數(shù)有顯著性差異,服用中藥的兩組視力提高明顯優(yōu)于單純激光組。夏清艷[14]將51例97眼單純期糖網(wǎng)患者,隨機(jī)分為兩組,觀察組26例49眼,采用激光術(shù)后配合中藥治療,對照組25例48眼,單純采用激光治療。結(jié)果顯示觀察組視力提高優(yōu)于對照組。黃斑區(qū)水腫消退,對照組總有效率69%,觀察組總有效率90%,P<0.05,觀察組優(yōu)于對照組。王燕等[15]在臨床治療上根據(jù)患者證型分別以益氣養(yǎng)陰,祛瘀利水或溫陽利水化癖之中藥治療,同時配合低能量激光光凝。在接受治療的93只眼中,視力有增進(jìn)者達(dá)86.02%,黃斑水腫有不同程度的吸收者達(dá)95.70%。張偉[16]等將DME患者隨機(jī)分為激光組及激光聯(lián)合中藥湯劑組,后一組病人光凝后口服活血化瘀、益氣養(yǎng)陰兼利水中藥湯劑。對治療前后視力及黃斑水腫情況進(jìn)行比較,結(jié)果顯示激光聯(lián)合中藥湯劑組的總有效率分別為82%與90%,說明聯(lián)合用藥組視力提高及水腫消退情況均明顯優(yōu)于單純激光組?？讘c輝[17]采用尿激酶聯(lián)合中藥蟬花無比散治療110例DR和DME患者,結(jié)果顯示:臨床上在正規(guī)胰島素治療糖尿病基礎(chǔ)上,采用尿激酶聯(lián)合中藥蟬花無比散治療非增殖期(2～4期)DR和DME,對改善視網(wǎng)膜血運(yùn)、恢復(fù)視細(xì)胞功能,減少栓塞、出血、水腫,預(yù)防增殖有明顯療效,值得應(yīng)用。

雖然中藥治療糖尿病黃斑水腫還沒有成為主流,但是臨床上已經(jīng)證實(shí)了中醫(yī)藥在治療DME的有效性。因此,在臨床工作中,如何充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢,將中醫(yī)的整體觀念與西醫(yī)的局部治療結(jié)合起來,相輔相成,必將為糖尿病性黃斑水腫的治療探索出一條新的有效途徑。

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