夏清艷

葡萄膜炎是一種多發(fā)生于青壯年的眼病,種類繁多,病因相當(dāng)復(fù)雜,治療不當(dāng)常最終導(dǎo)致失明,且病程冗長(zhǎng),容易復(fù)發(fā),在致盲眼病中占有重要地位,已成為防盲的重要課題。目前臨床治療本病的藥物較多,但療效尚不明確。治療效果也遠(yuǎn)非理想。臨床上采用皮質(zhì)激素治療雖能控制炎癥,但長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素產(chǎn)生明顯的副作用及免疫功能紊亂,是臨床治療學(xué)最棘手的難題[1,2]。采用中藥或中藥為主合并使用皮質(zhì)激素治療該病能收到良好效果[3]?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

病例來(lái)源

本組病例均為2010年12月～2012年10月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科住院患者及門診患者,所有患者均符合中西醫(yī)診斷急性前葡萄膜炎標(biāo)準(zhǔn),本組78例122眼,男46例,女32例;年齡最小15歲,最大56歲,平均平均年齡(34.06±12.35)歲;病程最短1天,最長(zhǎng)5個(gè)月,最多復(fù)發(fā)4次。78例隨機(jī)分為兩組:觀察組39例(61眼),對(duì)照組39例61眼,兩組在性別、年齡、病程、病變程度等方面,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無(wú)顯著性意義(P>0.05),具有可比性。

2 實(shí)驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)人民衛(wèi)生出版2009年出版的楊培增編《葡萄膜炎》制定

1.癥狀

(1)眼紅、疼痛、畏光流淚,疼痛可眼眶及前額。

(2)視力減退。

(3)一些患者發(fā)病前可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、全身不適等病毒感染的表現(xiàn)。

2.體征

(1)睫狀充血。

(2)角膜后沉著物(KP)。

(3)房水混濁。

(4)瞳孔縮小,對(duì)光反射遲鈍。

(5)虹膜紋理不清或有結(jié)節(jié),或有前后粘連。

(6)晶狀體前囊色素沉。

(7)前玻璃體混濁。

(8)嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃斑部水腫或囊樣變性。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)人民衛(wèi)生出版社1996年唐由之、肖國(guó)士主編《中醫(yī)眼科全書》制定

1.癥狀:眼珠墜痛而拒按,眉棱骨痛,或痛連額顳,羞明流淚,視物模糊。

2.體征:

(1)抱輪紅赤

(2)黑睛內(nèi)壁有白色塵狀或點(diǎn)狀物附著

(3)神水混濁,嚴(yán)重者可有黃液上沖

(4)黃仁色暗,紋理模糊

(5)瞳神緊小,展縮失靈

3.證型:

本病以肝膽濕熱證為主,癥見(jiàn)頭目疼痛重著,,珠痛拒壓,畏光流淚,視物模糊,抱輪紅赤,神水混濁,瞳神甚小,或有黃液上沖。伴口苦口干,舌紅苔薄黃脈弦數(shù)。

19世紀(jì)中葉，統(tǒng)計(jì)學(xué)形成了兩個(gè)主要的學(xué)派，數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)派與社會(huì)統(tǒng)計(jì)學(xué)派．隨著概率論的成熟，為統(tǒng)計(jì)學(xué)的發(fā)展奠定了數(shù)學(xué)基礎(chǔ)．19世紀(jì)中葉，比利時(shí)的阿道夫·凱特勒（1796—1874）主張用自然科學(xué)的方法研究社會(huì)現(xiàn)象，把古典概率論引入了統(tǒng)計(jì)學(xué)，使得統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段．不過(guò)凱特勒將自然科學(xué)的觀點(diǎn)與方法機(jī)械套用到犯罪、道德等社會(huì)問(wèn)題，混淆了自然現(xiàn)象與社會(huì)現(xiàn)象之間的本質(zhì)區(qū)別．盡管如此，凱特勒把概率論引入統(tǒng)計(jì)學(xué)至少使得統(tǒng)計(jì)學(xué)在“政治算術(shù)”的“算術(shù)”方法基礎(chǔ)上往準(zhǔn)確化道路邁進(jìn)了一大步，他為后期數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的形成與發(fā)展奠定了基礎(chǔ)．

2.3 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

(1)凡符合急性前葡萄膜炎中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證屬肝膽濕熱證者,均可納入實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

(2)簽定了知情同意書。

2.4 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡在18周歲以下或65歲以上,妊娠或哺乳期婦女,過(guò)敏體質(zhì)者。

(2)多次反復(fù)發(fā)作,有嚴(yán)重合并癥,視功能嚴(yán)重受損者。

(3)葡萄膜大腦炎、畢夏氏病、白塞氏病、小柳氏病、中漿性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、交感性眼炎等患者。

(4)合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,精神病患者。

(5)不符合納入標(biāo)準(zhǔn),未按規(guī)定用藥,無(wú)法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

3 臨床試驗(yàn)方法

治療方法

(1)西醫(yī)藥組(對(duì)照組61例)

對(duì)照組:即激素組。

①?gòu)?fù)方妥布霉素眼藥水點(diǎn)眼,每次l滴,嚴(yán)重者每?jī)尚r(shí)1次,病情穩(wěn)定后改為每日3次(依炎癥消退情況逐漸減少次數(shù)),合并玻璃體混濁及黃斑水腫變性者,給于強(qiáng)的松口服,成人首次劑量60～80mg,以后逐漸減量,早8時(shí)頓服。

②0.1%雙氯酚酸鈉眼藥水日4次點(diǎn)眼。

(2)清開(kāi)靈離子導(dǎo)入組(61例):

治療組:即西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合清開(kāi)靈注射液離子導(dǎo)入。

采用西安華亞電子公司生產(chǎn)的DY-多功能眼病離子導(dǎo)入治療儀。

具體操作:患者取坐位或仰臥位,用生理鹽水分別浸透六塊12層紗布(紗布干濕程度以擰不出生理鹽水為宜),再將離子導(dǎo)入機(jī)的正極和負(fù)極板分別用浸濕的24層紗布包裹(墊板上為22層,下為2層),包裹正極的紗布上再滴清開(kāi)靈注射液少許(約5ml),將含有藥液的正極端貼附在患者一眼眼瞼上,固定。將負(fù)極端貼附在患者手部合谷穴處,固定。打開(kāi)開(kāi)關(guān),定時(shí)20min,調(diào)整至患者適應(yīng)的電流強(qiáng)度后開(kāi)始導(dǎo)入治療,每日離子導(dǎo)入一次,10天為一個(gè)療程,共治療兩個(gè)療程。

兩組患者局部均用1%阿托品眼膏日1次點(diǎn)眼。

4 結(jié)果

4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:視力恢復(fù)至發(fā)病前或達(dá)1.0以上,眼部自覺(jué)癥狀消失,房水閃光(-),KP(-),眼底無(wú)活動(dòng)性炎癥。

顯效:視力提高4行以上,眼部自覺(jué)癥狀減輕,房水閃光明顯減輕或消失,眼底改變明顯好轉(zhuǎn)。

好轉(zhuǎn):視力提高2行以上,眼部自覺(jué)癥狀減輕,房水閃光明顯減輕,眼底改變明顯好轉(zhuǎn)。

無(wú)效:視力及炎癥治療前后無(wú)變化。

4.2 結(jié)果與分析

4.2.1療效

治療組平均治愈天數(shù)均較對(duì)照組明顯縮短,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有非常顯著性(P<0.01),清開(kāi)靈離子導(dǎo)入組有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05).見(jiàn)表1

表1 治療組與對(duì)照組整體療效比較

注:經(jīng)兩組之間卡方檢驗(yàn),治療組與對(duì)照組之間總有效率比較P=0.045,P<0.05,兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。平均治愈天數(shù)比較,t=5.2567,P<0.01,表明治療組平均治愈時(shí)間明顯少于對(duì)照組。

4.2.2隨訪結(jié)果

治療組患者在第一年內(nèi)61眼例有4眼復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為6.56%;對(duì)照組第一年內(nèi)61眼中有12眼復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為19.67 %。治療組與對(duì)照組比較差異有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表2

表2 治療組與對(duì)照組第一年復(fù)發(fā)情況比較(眼)

經(jīng)兩組之間χ2檢驗(yàn),治療組與對(duì)照組之間總有效率比較P=0.032,P<0.05,兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

5 討論

葡萄膜炎(uveitis)是眼科的常見(jiàn)病,疑難病,因其盲目發(fā)生率較高,嚴(yán)重威脅著青壯年的視力,所以葡萄膜炎的診治在防盲治盲中占重要地位。

葡萄膜是具有豐富血液供應(yīng)的組織,中醫(yī)認(rèn)為葡萄膜是多氣多血之處,易產(chǎn)生血液郁滯,郁久可化熱,熱甚毒生,氣血瘀滯。在我們過(guò)去的研究中發(fā)現(xiàn),葡萄膜炎病因中主要是熱、毒、瘀三因,它們之間互為因果,因此確立“清熱解毒化瘀”原則是葡萄膜炎治療的根本原則[4]。

中醫(yī)認(rèn)為,肝為多氣多血之臟,在葡萄膜炎的發(fā)病過(guò)程以及辨證施治中始終起主導(dǎo)作用,也是參與調(diào)節(jié)肌體免疫功能的重要器官。

清開(kāi)靈注射液是一種純中藥復(fù)方制劑,具有退熱解毒、化痰通絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神、醒腦開(kāi)竅之功效,是國(guó)家中藥保護(hù)品種之一,現(xiàn)已被國(guó)家中醫(yī)藥管理局列為中醫(yī)院急診科必備藥品。

清開(kāi)靈是從古方《溫病條辨》中的安宮牛黃丸通過(guò)改型而成的,是由牛黃、梔子、珍珠母、板藍(lán)根、黃芩、金銀花、水牛角幾味中藥組成。其中,黃芩、梔子性寒味苦,有瀉火之功;金銀花、板藍(lán)根可涼血解毒;水牛角、珍珠母性寒味咸,可保腎水、安心神,促進(jìn)垂體腎上腺系統(tǒng)的活力增加?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)該藥有抗病毒作用與抑制炎癥滲出的作用,它同時(shí)還有提高人體免疫防御能力的作用。據(jù)此用于治療虹膜睫狀體炎即前部葡萄膜炎可收到良好療效。

清開(kāi)靈注射液靜脈注射治療葡萄膜炎療效肯定,與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用,可減少糖皮質(zhì)激素用量及副作用,但近年來(lái)因其不良反應(yīng),應(yīng)用受到限制,且長(zhǎng)時(shí)間滴注患者依從性差,嚴(yán)重制約其在臨床的廣泛應(yīng)用,為充分發(fā)揮清開(kāi)靈在治療本病的療效并避免不良反應(yīng)發(fā)生,增強(qiáng)前房中有效藥物濃度,探索并開(kāi)發(fā)一種更為安全有效的給藥方式成為臨床醫(yī)生的新課題。 近年來(lái),我們采用清開(kāi)靈注射液離子導(dǎo)入治療急性前葡萄膜炎,療效顯著,眼部離子導(dǎo)入的優(yōu)點(diǎn):(1)不受血眼屏障的影響,可把藥物經(jīng)皮膚、角膜直接導(dǎo)入眼內(nèi);(2)發(fā)揮作用快,用藥量省,全身反應(yīng)少;(3)導(dǎo)入眼內(nèi)的是純藥物離子,能起藥理治療作用的部分;(4)導(dǎo)入的藥物離子在局部組織內(nèi)能保持較高濃度和較久時(shí)間,因此發(fā)生作用的時(shí)間較長(zhǎng);(5)具有直流電和藥物的綜合作用,且無(wú)損傷、無(wú)痛苦、無(wú)毒、無(wú)副作用。本方法是一種中醫(yī)整體辨證與藥物局部的滲透作用相結(jié)合來(lái)發(fā)揮綜合效能的治療方法,且能降低本病的復(fù)發(fā)率,對(duì)此方法進(jìn)行深入研究,具有重要意義和學(xué)術(shù)價(jià)值.

[1] 楊培增,李紹珍.葡萄膜炎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:119-133.

[2] 王艷玲,河源澄枝,宇山為昌延.原田病のステロイト大量療法[J].臨床眼科,1998,52(10):1699.

[3] 古繼紅,詹宇堅(jiān),關(guān)國(guó)華.葡萄膜炎患者辨證分型與T細(xì)胞亞群檢測(cè)分析[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,1997,7(4):212.

[4] 詹宇堅(jiān),古繼紅,王燕,等.關(guān)國(guó)華辨證分型論治葡萄膜炎及其對(duì)免疫功能的影響[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2000.05.11;10(2):77-80.