楊 立 余文興 黃紅星 黃 恒 唐子軒

突發(fā)性聾是耳鼻喉科常見病,指無明顯誘因出現(xiàn)的感音神經(jīng)性聽力損失,至少在相連的2個頻率聽力下降20 dB以上[1]。年發(fā)病率大約是5/100 000～20/100 000[2],近年來發(fā)病率較前有所增加。可能的病因有內(nèi)耳循環(huán)障礙、病毒感染、免疫異常等。雖然90%突發(fā)性聾病因不明,但做為少數(shù)可治愈的耳聾,臨床對其治療也較積極,常用的治療方案有皮質(zhì)類固醇激素、改善微循環(huán)藥物及物理治療如高壓氧等。經(jīng)過1周治療,部分患者治療有效甚至痊愈,但仍有部分患者經(jīng)過1周治療無效,此時可選擇的治療方法有鼓室內(nèi)激素或高壓氧治療,兩者均有研究表明對初期治療無效的患者有一定療效[3,4],但對經(jīng)過1周治療無效的患者具體治療價值及兩者間療效有無差異尚無定論。本文通過我院的臨床病例回顧性分析對其進行研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析遂寧市中心醫(yī)院耳鼻喉科2010年1月至2013年1月收治住院符合2005年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會突發(fā)性聾診斷指南標準[1]的突發(fā)性聾患者。入院行純音測聽檢查500、1000、2000、4000 Hz聽閾均值(pure tone average,PTA)>40 dB,且入院經(jīng)激素、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療一周PTA改善不足15 dB的患者,根據(jù)其意愿選擇高壓氧或鼓室內(nèi)激素治療作為輔助治療,同時繼續(xù)使用改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療,排除住院時間<13天、頭顱磁共振或頭顱CT發(fā)現(xiàn)明確病因、出院前未復(fù)查純音測聽者。我科3年間共收治符合納入標準的突發(fā)性聾患者56例,按補救治療措施分為高壓氧組及鼓室內(nèi)激素治療組,對其資料進行回顧性分析。

56例患者中均為單側(cè)發(fā)病,左側(cè)32耳,右側(cè)24耳,無雙側(cè)同時發(fā)病者。男性27例,年齡15歲至73歲,平均年齡44.3±17.9歲;女性29例,年齡16歲至71歲,平均年齡43.8±16.6歲。平均治療時間14.2±2.0天。

1.2 治療方法

本研究為回顧性研究,不同患者院外治療方式不一致,同時入院后具體治療方法及療程因患者個體差異而不完全一致,但治療原則及基本用藥一致。如院外未使用激素,入院后給以口服潑尼松(規(guī)格5mg/片)1mg/kg,最大劑量不超過60 mg/d,連續(xù)使用3天,如有效則繼續(xù)使用2天,然后直接停藥;如有口服激素禁忌癥或外院經(jīng)過系統(tǒng)口服激素治療無效者,給予局部激素注射:1%丁卡因鼓膜表面麻醉后,鼓膜后下象限穿刺,注入地塞米松磷酸鈉注射液(規(guī)格5mg /ml)0.5 ml,注入后保持患耳朝上頭位30 min,此期間囑患者盡量避免講話及做吞咽動作,隔日注射一次,共7次或至患者出院。同時每個患者均使用巴曲酶(規(guī)格5BU/ 0.5ml)靜脈點滴,隔日一次,首次10 Bu,以后每次5 Bu,每次使用前均復(fù)查凝血功能,如纖維蛋白原低于1 g/l或凝血功能嚴重異常,則停用一次?；颊呔x用改善微循環(huán)藥物:前列地爾注射劑(規(guī)格 10ug/2ml,)10ug加10ml生理鹽水緩慢靜脈推注,每日一次;或銀杏達莫注射液靜脈(規(guī)格5ml/支)20 ml加入250ml生理鹽水靜脈滴入,每日兩次。如患者伴眩暈,口服甲磺酸倍他司汀片(規(guī)格6mg/片)12mg,每日3次。入院經(jīng)治療一周后復(fù)查聽力無改善者,加用高壓氧治療(治療壓力2.0個絕對大氣壓下吸氧35 min,共2次,期間休息510 min。每日一次,10天一個療程,如患者未愈可繼續(xù)治療)或鼓室內(nèi)地塞米松注射治療。

1.3 療效評定標準

所有患者治療1周后及出院前均復(fù)查純音測聽。療效評價參照2005年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會突發(fā)性聾診斷指南[1]制定的標準:1.痊愈:受損頻率聽閾恢復(fù)至正常,或達健耳水平,或達此次患病前水平。2.顯效:PTA改善30 dB以上。3.有效:PTA改善15～30 dB。4.無效:PTA改善不足15 dB。

1.4 統(tǒng)計方法

計量資料不符合正態(tài)分布使用中位數(shù)(M)和25%(Q1)～75%(Q3)四分位數(shù)表示,符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示。對兩組病例治療后聽力的改善情況進行統(tǒng)計分析。使用SAS 8.0軟件對各組間療效差異采用秩和檢驗。對各組間差異的連續(xù)變量符合正態(tài)分布及方差齊性采用采用t檢驗進行分析,對組間差異的連續(xù)變量不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗進行分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

我科3年間共收治符合納入標準的突發(fā)性聾患者56例,其中高壓氧治療組31例,鼓室內(nèi)激素治療組25例。高壓氧治療組年齡42.9±18.9歲,鼓室內(nèi)激素治療組年齡45.8±15.1歲,兩組年齡間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.62,P>0.05)。從發(fā)病到治療時間間隔,高壓氧組和鼓室內(nèi)激素組均不符合正態(tài)分布,其中高壓氧組M(Q1,Q3)是7(3,12),最短1天,最長3月;鼓室內(nèi)激素組是5(2,14),最短1天,最長40天;兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)差異(μ=0.27,P>0.05)。高壓氧治療組入院平均聽閾81.9±23.3 dB,鼓室內(nèi)激素治療組平均聽閾90.7 ± 23.8 dB,兩組間入院聽力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.38,P>0.05)。高壓氧治療組男性19例,女性12例;鼓室內(nèi)激素治療組男性12例,女性13例;兩組間性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.99,P>0.05)。即使用高壓氧或鼓室內(nèi)激素治療前兩組間可能影響預(yù)后的因素達到了統(tǒng)計學(xué)匹配,繼續(xù)治療1周,高壓氧組PTA改善12.7±18.0 dB,鼓室內(nèi)激素組PTA改善 13.6±16.5 dB,兩組間治療前后平均聽閾改善差異無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.2,P>0.05)。高壓氧組治療有效率為45.2 %,鼓室內(nèi)激素組治療有效率為48.0 %,兩組間療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(μ=0.54,P>0.05)。不同病程突發(fā)性聾使用高壓氧或鼓室內(nèi)激素注射治療,發(fā)病到開始使用時間7～14天有效率為54.5%,15～30天有效率為26.7%,30以上有效率為37%,療效組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(μ=6.52,P<0.05)。高壓氧治療組有3例(9.7%)出現(xiàn)輕到中度耳痛,經(jīng)指導(dǎo)做咽鼓管調(diào)壓動作后癥狀緩解,順利完成治療;鼓室內(nèi)激素治療組感到耳痛3例(12%),短暫的眩暈2例(8%),未觀察到鼓膜穿孔及鼓膜感染患者;兩組間均未觀察到嚴重并發(fā)癥。

表1 高壓氧或鼓室內(nèi)激素注射治療突發(fā)性聾療效比較

表2 不同病程突發(fā)性聾使用高壓氧或鼓室內(nèi)激素注射治療療效比較

3 討論

突發(fā)性聾指南[1]推薦的常用治療方案有皮質(zhì)類固醇激素、改善微循環(huán)藥物、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物及高壓氧等。激素治療作用機制可能為通過內(nèi)耳糖皮質(zhì)激素受體影響內(nèi)耳離子微循環(huán)參與抗氧化作用,抑制細胞凋亡及局部炎性反應(yīng),增加耳蝸血流量,起到減輕局部炎性滲出、水腫及解除血管痙攣等非特異性作用,其對自身免疫性、梅尼埃病、特發(fā)性突發(fā)性聾、噪聲性聾等均有防治作用[5],有利于突發(fā)性聾的治療,并在臨床廣泛運用。同時中度以上突發(fā)性聾考慮血管痙攣、血栓形成可能,臨床也使用改善微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)藥物。但部分患者經(jīng)上述藥物正規(guī)治療1周仍無反應(yīng),對這部分患者,面臨的選擇有繼續(xù)口服激素,或改用高壓氧或鼓室內(nèi)激素治療。有動物實驗發(fā)現(xiàn),使用高壓氧后,不管是在正常的內(nèi)耳,還是耳聾的內(nèi)耳,外淋巴液中的氧分壓都增加了,耳蝸內(nèi)感覺細胞和神經(jīng)纖維細胞在高氧的環(huán)境中,有助于各種類型的細胞損傷的恢復(fù)[6]。同時動物實驗[7]也表明鼓室內(nèi)注入激素后外淋巴液中的激素濃度及持續(xù)時間均顯著高于全身給藥,因此理論上局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可得到較全身單獨用藥更好的效果。Shin,S.O等[8]研究表明經(jīng)全身激素治療部分恢復(fù)的突發(fā)性聾患者加用第二療程的全身激素治療沒有獲得有效的聽力改善,同時Li P等[3]研究報道使用鼓室內(nèi)激素注射可用于難治性治療突發(fā)性聾的治療,有效率達37%。Horn,C.E.等也有文獻[4]報道高壓氧治療可用于激素治療無效的患者,部分患者預(yù)后較好?；谏鲜鲅芯繄蟮牢铱莆丛倮^續(xù)全身使用激素,根據(jù)患者意愿選擇高壓氧或鼓室內(nèi)激素作為接下來治療。研究顯示經(jīng)使用高壓氧或鼓室內(nèi)激素治療1周,高壓氧組和鼓室內(nèi)激素組均有聽力改善,但兩組間治療前后平均聽閾改善差異無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.2,P>0.05)。高壓氧組治療有效率為45.2 %,鼓室內(nèi)激素組治療有效率為48.0 %,兩組間療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此高壓氧和鼓室內(nèi)激素都可用作治療1周無效的突發(fā)性聾患者。同時發(fā)病到開始使用高壓氧或鼓室內(nèi)激素,間隔時間在兩周內(nèi)患者療效明顯好于兩周以上,因此突發(fā)性聾應(yīng)盡早治療,越晚療效越差。

本研究高壓氧或鼓室內(nèi)激素組治療有效率均不足50%,可能的原因為只納入了治療一周無效的患者對高壓氧和鼓室內(nèi)激素的治療反應(yīng),且只觀察了短期療效,部分治療欠佳患者出院后仍有自發(fā)的聽力改善。一個隨訪達6月的研究[9]表明,經(jīng)過10天的治療無效的患者,45.5%的患者觀察到延遲的聽力恢復(fù),其中78.2%的患者在發(fā)病1月內(nèi)發(fā)現(xiàn)聽力恢復(fù),27.8%的患者在發(fā)病1月后發(fā)現(xiàn)聽力恢復(fù),且1例治療后6月仍觀察到聽力提高。同時考慮到突發(fā)性聾的自愈情況,故本研究發(fā)現(xiàn)短期治療無效的患者,是否出院后仍有聽力提高,仍需進一步的隨訪。

本研究發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)激素組平均聽閾改善及有效率稍高于高壓氧組,但無統(tǒng)計學(xué)差異,可能由于納入病例數(shù)較小所致,是否鼓室內(nèi)激素較高壓氧作為補救治療療效更好仍待進一步的大樣本臨床研究證實。故對治療一周療效欠佳的中度以上突發(fā)性聾患者采用改善微循環(huán)及使用鼓室內(nèi)激素或高壓氧繼續(xù)治療仍有臨床意義,從短期療效觀察鼓室內(nèi)激素和高壓氧療效間沒有統(tǒng)計學(xué)差異,故可根據(jù)臨床具體情況選擇治療方案。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會.突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2005年,濟南)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(8):569.

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