沈 勇 胡明祥 王 軍 谷成勝

原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離是嚴(yán)重的致盲眼病之一,其主要的治療手段是封閉裂孔。以前的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)在直接檢眼鏡下進(jìn)行,受屈光性質(zhì)影響大;術(shù)中定位檢查時(shí)術(shù)者眼部離術(shù)區(qū)太近,不能實(shí)現(xiàn)直視下裂孔定位;術(shù)中冷凍量難以較準(zhǔn)確掌握。本文收集了我科自2005年9月至2010年10月在我科住院89例(90眼)孔源性視網(wǎng)膜脫離患者經(jīng)間接檢眼鏡直視下網(wǎng)膜冷凝加鞏膜外墊壓術(shù)后療效觀察,取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文共收集我科2005年9月至2010年10月孔源性視網(wǎng)膜脫離患者89例(90眼),其中男性51例(52眼),女性38例(38眼),年齡為26～66歲,平均(38±5歲),術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

局麻下在對應(yīng)裂孔象限做低位結(jié)膜,暴露該區(qū)域鞏膜,燒灼止血(部分患者需切斷直肌),在直接檢眼直視下(不需要持光透鏡),術(shù)者根據(jù)裂孔所在部位,一只手用有齒鑷夾住一例眼外肌調(diào)整眼球位置,另一只手用冷凝頭在間接檢眼鏡直視下在術(shù)前定位的鞏膜表面輕壓,陷,通過觀察壓陷的最高點(diǎn)與視網(wǎng)膜裂孔的關(guān)系,然后調(diào)整位置,冷凝裂孔周圍視網(wǎng)膜及變性視網(wǎng)膜至發(fā)白后2～3秒后停止,小的裂孔單一凝點(diǎn)即可,大裂孔時(shí)則順裂孔源視網(wǎng)膜一周依次冷凝,做好準(zhǔn)確硅海綿或硅膠鞏膜外墊壓,使裂孔準(zhǔn)確位于鞏膜壓脊上,可吸收縫線縫合筋膜囊及結(jié)膜,結(jié)膜囊涂抗生素眼膏,單眼遮蓋。術(shù)后肌注或靜滴抗生素,術(shù)后第一日換藥,觀察網(wǎng)膜復(fù)位情況,1﹪阿托品眼膏點(diǎn)術(shù)眼,每日一次,共15天。

1.3 結(jié)果

通過該手術(shù)治療的89例(91眼)患者,一次性復(fù)位86眼,2眼因視網(wǎng)膜下積液較多,裂孔出微上翹,再次手術(shù)放液后網(wǎng)膜復(fù)位。1眼行玻璃體切割術(shù)。術(shù)后視力較術(shù)前顯著提高,未發(fā)生感染及玻璃體出血病例,隨訪3～12個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2 討論

視網(wǎng)膜脫離術(shù)中仔細(xì)尋找裂孔時(shí)手術(shù)的關(guān)鍵,準(zhǔn)確定位、封閉裂孔、緩解牽引是待證手術(shù)成功和防止PUR形成或加重的主要步驟。目前經(jīng)鞏膜視網(wǎng)膜冷凝術(shù)是視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中常規(guī)和廣泛采用的方式。直接檢眼鏡觀察范圍小,受屈光介質(zhì)渾濁的影響,成像部清晰,不能直視下操作。在非直視下手術(shù)時(shí)難以掌握冷凍量,可用冷凝過度造成大范圍脈絡(luò)膜萎縮,血-視網(wǎng)膜屏障破壞,同時(shí)使玻璃體內(nèi)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞等細(xì)胞移行增生,在玻璃體視網(wǎng)膜界面形成細(xì)胞纖維組織,局部導(dǎo)致視網(wǎng)膜僵硬為萎縮及裂孔重新開放或產(chǎn)生新裂孔以及視網(wǎng)膜前膜形成等,均將嚴(yán)重影響視網(wǎng)膜穩(wěn)定復(fù)位并損害視功能。因此術(shù)中準(zhǔn)確和適度的視網(wǎng)膜冷凝就顯得十分主要。間接檢眼鏡較直接檢眼鏡有照明度高、視野寬、立體感強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),能在直視下行冷凝術(shù),無透鏡間接檢眼鏡的術(shù)中應(yīng)用有以下優(yōu)點(diǎn):(1)術(shù)中成正像,較常規(guī)應(yīng)用間接檢眼鏡得到的倒像更有利于臨床醫(yī)師掌握。(2)術(shù)中不使用手持聚光透鏡,術(shù)者可一只手用有齒鑷固定眼球,另一只手用冷凝頭抵壓眼球,便于操作。(3)不使用聚光鏡,可減少感染機(jī)會(huì)。(4)多數(shù)情況下不需要排放視網(wǎng)膜下積液,并因而減少放液引起視網(wǎng)膜下出血等并發(fā)癥,但是無透鏡間接檢眼鏡也存在不足之處,術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜微小裂孔,因此術(shù)前采用三面鏡和間接檢眼鏡進(jìn)行反復(fù)檢查,盡可能完全地確定裂孔的數(shù)目和位置顯得更加重要。

3 結(jié)論

間接檢眼鏡直視下視網(wǎng)膜冷凝加鞏膜外墊壓術(shù)具有裂孔定位準(zhǔn)確、冷凍量易控制、有效控制術(shù)后并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間、減少病人痛苦、設(shè)備投資部大、技術(shù)要求不高等優(yōu)點(diǎn),值得基層醫(yī)院推廣。

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