[安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽臨床學(xué)院（安徽省阜陽市人民醫(yī)院）胸外科，安徽 阜陽 236004]

1 臨床資料

患者男性，51歲，因咳嗽、咳黃痰1周余，發(fā)熱5 d，胸痛1 h入院。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，痰液黏稠，易咳出，咳嗽為陣發(fā)性，晨起明顯，伴有發(fā)熱，體溫最高39.5℃，熱型無規(guī)律性。發(fā)病后于當(dāng)?shù)卦\所抗炎對(duì)癥治療，入院當(dāng)日給予抗炎治療時(shí)出現(xiàn)右側(cè)劇烈胸痛，持續(xù)不能緩解，伴全身大量出汗。既往史：2個(gè)月前因發(fā)熱伴咳黃膿痰，曾在我院呼吸內(nèi)科給予抗炎等對(duì)癥支持治療。吸煙史：每天1包，約30年。

體查：體溫37.2℃，脈搏85次/min，呼吸20次/min，血壓114/78 mmHg。神志清楚，急性面容，氣喘，口唇無發(fā)紺，氣管居中，頸靜脈無怒張。右下肺可聞及少量濕啰音。輔檢：急診胸部CT：右下肺病灶考慮肺炎，阻塞性肺炎待排，建議纖維支氣管鏡檢查。血常規(guī)：WBC：12.5×109個(gè)/L；中性粒細(xì)胞百分率：90.6%，肝腎功能及血糖、心肌酶譜未見明顯異常。初步診斷：①右下肺部感染；②支氣管異物？入院后經(jīng)驗(yàn)使用阿洛西林聯(lián)合左氧氟沙星抗炎等對(duì)癥支持治療。入院后一直發(fā)熱，入院后第4天痰培養(yǎng)及藥敏示：奇異變形桿菌，藥敏結(jié)果對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素等敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果，選用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合丁胺卡那霉素繼續(xù)抗炎治療。入院后一直發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38～39℃伴有氣喘，病情穩(wěn)定后于第3天行纖維支氣管鏡檢查：右下葉基底段管口存在新生物伴大量膿液，因患者劇烈咳嗽無法活檢。入院第10天再次纖維支氣管鏡檢查見右下葉外后基底段開口處存在異物，活檢取出異物為辣椒。追訴病史患者4年前飲酒時(shí)吃麻辣花生米出現(xiàn)嗆咳，后無任何不適。入院第11天胸悶、氣喘加重，急診床邊胸片：右側(cè)大量液氣胸，急診行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)中引流出1 000 ml黃白色膿液伴大量氣體，術(shù)后繼續(xù)選用敏感抗生素抗炎等對(duì)癥支持治療?；颊咝g(shù)后胸腔引流管一直持續(xù)漏氣，考慮支氣管胸膜瘺。因患者長期發(fā)熱、飲食較差，低蛋白血癥，治療上保持胸腔引流管通暢、加強(qiáng)營養(yǎng)支持。胸引管第31天未見氣體溢出，復(fù)查胸部CT肺復(fù)張良好，拔管出院。門診定期隨防2年，偶訴有胸悶，胸部CT復(fù)查肺復(fù)張良好，囑患者院外加強(qiáng)肺功能鍛煉。

2 討論

延遲性吸入性異物指吸入氣管內(nèi)的氣管、支氣管異物在人體氣管內(nèi)超過1周以上者[1]?？偨Y(jié)治療過程中經(jīng)驗(yàn)：患者胸部CT示有支氣管異物征，及時(shí)行支氣管檢查明確診斷及取出異物。出現(xiàn)大量膿氣胸時(shí)，及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)前及術(shù)后都做相應(yīng)的痰及膿液的細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，為以后臨床針對(duì)性使用抗生素治療提供依據(jù)。出現(xiàn)支氣管胸膜瘺時(shí)，保持胸引管引流通暢，鼓勵(lì)患者深部咳嗽促進(jìn)膿液排凈、促進(jìn)肺復(fù)張，加強(qiáng)營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。缺點(diǎn)：①患者2個(gè)月前因發(fā)熱伴咳黃膿痰，內(nèi)科曾給予抗炎等對(duì)癥支持治療。仔細(xì)閱讀既往胸部CT示存在不典型支氣管異物征象。既往史存在酒后嗆咳，病史采集不仔細(xì)。支氣管鏡下取出異物為油性辣椒。支氣管內(nèi)的辣椒及其表面的油脂可刺激氣管內(nèi)黏膜增生形成肉芽組織，使氣道管腔阻塞，形成一種特殊肺部感染即脂質(zhì)性肺炎[2]。脂質(zhì)性肺炎，臨床較為少見，誤診率較高，缺乏典型的、特異性的臨床表現(xiàn)[3]。②診療中還存在查體不仔細(xì)，復(fù)查胸片、胸部CT等影像學(xué)輔助檢查不及時(shí)。③術(shù)后胸腔引流管持續(xù)性漏氣，考慮支氣管胸膜瘺，為周圍型，形成的原因可能是異物形成膿胸的膿液腐蝕周圍的組織，使小的氣管、支氣管壁受損、穿孔或行支氣管鏡檢查及使用操作鉗取異物時(shí)，發(fā)生氣管、支氣管環(huán)壁受損、穿孔導(dǎo)致膿氣胸、支氣管胸膜瘺產(chǎn)生[4]。本例患者支氣管胸膜瘺，術(shù)后持續(xù)漏氣，患者住院時(shí)間較長，住院費(fèi)用較高。楊曉樽等[5]報(bào)道，全面綜合地評(píng)估患者全身情況，對(duì)能夠耐受手術(shù)的支氣管胸膜瘺患者，應(yīng)盡早鼓勵(lì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。