于文濱

胰腺癌在消化道惡性腫瘤中是常見的腫瘤，發(fā)病率有上升趨勢(shì)。早期癥狀黃疸，腹痛或上腹部不適，食欲減退，乏力，體重減輕等是胰腺癌的初發(fā)癥狀，胰腺癌的治療對(duì)于可切除的病例爭(zhēng)取手術(shù)切除，胰十二指腸切除手術(shù)復(fù)雜、多個(gè)消化道重建、手術(shù)并發(fā)癥多，但胰十二指腸切除手術(shù)是惟一可能治愈的手段［1］。選取臨床2009年1月至2012年6月收治的60例胰腺癌患者行胰十二指腸切除術(shù)治療方法分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例采用胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌患者，其中男40例，女20例;年齡28～75歲，平均53歲。其中十二指腸乳頭癌35例，膽總管下癌8例，胰頭癌11例，Vater壺腹癌5例，惡性胰島細(xì)胞瘤1例。黃疸者46例，無(wú)黃疸者14例，伴右上腹痛脹不適12例，消瘦、乏力16例。

1.2 方法 全身麻醉?；颊咂脚P位，背部劍突下1～2 cm處，墊一長(zhǎng)方形橡皮枕。行右腹直肌切口。逐層進(jìn)入腹腔，濕手探查肝臟、膽道、胃、十二指腸、盆腔和肝門部、腸系膜及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。探查胰頭病變范圍。經(jīng)探查后可行標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除術(shù)。

2 結(jié)果

60例胰十二指腸切除患者，手術(shù)時(shí)間為7～12 h，平均8 h，術(shù)后住院18～50 d，平均28 d。治愈57例出院，3例死亡，并發(fā)癥發(fā)生率為17%?？汕谐±闹形簧嫫跒?5～19個(gè)月，5年生存率大約為20%。

3 討論

胰頭癌一經(jīng)確診，首選手術(shù)治療，臨床根治性手術(shù)切除仍是目前治療胰腺癌最有效的治療方法。術(shù)前檢查全面評(píng)估手術(shù)禁忌證，術(shù)中根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料分析提供較準(zhǔn)確的臨床分期盡可能切除腫瘤和廓清區(qū)域淋巴結(jié)，不能切除者可行姑息性切除或捷徑手術(shù)以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量［2］。胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比大多數(shù)手術(shù)都高，需由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行該手術(shù)。術(shù)前須將術(shù)后復(fù)雜的治療和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥告知患者及家屬，特別是術(shù)前沒(méi)有病理確診時(shí)更關(guān)鍵。胰頭腫瘤可阻塞胰管導(dǎo)致胰腺炎，使病理組織學(xué)確診困難。術(shù)中經(jīng)十二指腸活檢結(jié)果為炎癥也不能排除惡性腫瘤。胰頭癌患者常伴有梗阻性黃疸、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂，要積極充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，改善機(jī)體狀況以耐受手術(shù);合理選擇手術(shù)方式，進(jìn)行合理的淋巴結(jié)清掃，原則上要求廓清到第二站淋巴結(jié);疑有血管侵犯的病例，作連同血管的整塊切除以達(dá)到陰性切緣的目的。胰頭癌的淋巴結(jié)清掃必須明確其范圍，第一站淋巴結(jié)清掃包括幽門區(qū)、胰頭上部、膽總管區(qū)、胰十二指腸前區(qū)、胰十二指腸后區(qū)、胰頭下部和腸系膜血管區(qū)淋巴結(jié)［3］;第二站淋巴結(jié)清掃包括胰體上部、胰體下部、肝總管區(qū)、腹腔干區(qū)和腹主動(dòng)脈旁區(qū)淋巴結(jié)，還要同時(shí)切除腹腔動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈周圍以及腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)的神經(jīng)叢。

胰腺切除術(shù)式主要依腫瘤的位置而定。對(duì)局限于胰頭或鉤突的腫瘤可行胰十二指腸切除術(shù)，由于60% ～70%胰腺癌位于胰腺頭部。因此，此術(shù)式成為胰腺癌治療中的經(jīng)典術(shù)式。胰頭癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要集中在肝、十二指腸韌帶內(nèi)，腹腔動(dòng)脈及其分支周圍，胰頭前后方上下，腸系膜上動(dòng)脈周圍以及腹主動(dòng)脈周圍等淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定胰腺癌預(yù)后的一個(gè)重要因素。在標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)中，常規(guī)清除胰周和幽門下的淋巴結(jié)。胰十二指腸切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率高，提示較大范圍的淋巴結(jié)清掃對(duì)降低復(fù)發(fā)率和提高總生存率可能有好處。胰頭癌侵犯鄰近血管是解剖學(xué)的局部侵犯，而非腫瘤生物學(xué)的侵襲性高。只要沒(méi)有其他不能切除的證據(jù)，應(yīng)爭(zhēng)取帶血管的胰十二指腸切除。對(duì)于出現(xiàn)臨床癥狀的胰體尾部癌和有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者多行姑息手術(shù)［4］。對(duì)能切除的體尾部癌則行遠(yuǎn)端胰腺部分切除術(shù)。

總之，胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比大多數(shù)手術(shù)都高，需由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行該手術(shù)。術(shù)前須將術(shù)后復(fù)雜的治療和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥告知患者及家屬，特別是術(shù)前沒(méi)有病理確診時(shí)更關(guān)鍵。

［1］ 黃志強(qiáng).膽道外科.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000:847-850.

［2］ 任建林，焦興元.胰腺癌.見:現(xiàn)代消化病診療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:673-689.

［3］ 朱司國(guó)，王瑞海.保留幽門胰十二指腸切除術(shù)在胰腺癌手術(shù)中的應(yīng)用研究.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(19):51-52.

［4］ 周振旭，林衛(wèi)紅，尤和誼，等.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn).肝膽胰外科雜志，2010，22(6):3.