劉春

股骨轉(zhuǎn)子間骨折與股骨頸骨折一樣，以老年患者為多發(fā)。由于轉(zhuǎn)子部豐富的血供，所以骨折的愈合一般不成問題。但是，轉(zhuǎn)子部骨折的主要問題是合理的選擇治療。一般認(rèn)為采用非手術(shù)治療，可因其長期臥床而引起的多種并發(fā)癥而危及生命，甚至因復(fù)位不良而后遺髖內(nèi)翻畸形導(dǎo)致功能障礙，故而國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)內(nèi)固定治療為主。筆者近年采用切開復(fù)位三針經(jīng)皮斜穿內(nèi)固定治療13例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11例，女2例;年齡58～73歲，平均64.3歲;跌傷12例，車禍傷1例。骨折分型：順粗隆間線型4例，逆粗隆間線型9例。按原始骨折狀態(tài)分類：骨折后有原始髖內(nèi)翻畸形10例，無髖內(nèi)翻畸形3例。全部為閉合性骨折。伴隨癥：本組13例，患高血壓病3例，慢性腎炎1例，慢性支氣管炎3例，老年性前列腺肥大1例，輕度腦損傷1例。

1.2 治療方法 結(jié)合本組患者的年齡及病理生理特點和伴隨癥的情況，依據(jù)患者不同的情況選擇相適應(yīng)的麻醉方法。手術(shù)在麻醉條件下仰臥，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)皮膚，鋪巾。以骨為中心，取大腿上部外側(cè)縱行切口，長約12 cm，逐層進入顯露骨折，清理骨折斷端并注意盡可能少的骨膜等軟組織的剝離，整復(fù)骨折(對骨折極不穩(wěn)定者將遠折端適度外翻嵌插，以增加骨折的穩(wěn)定性)。以3 mm直徑骨圓斯氏針3顆分別經(jīng)皮穿針由股骨干上部外側(cè)鉆入經(jīng)髓腔向內(nèi)上方行走，在直視和手的觸感下分別將第1顆針和第2、3顆針通過骨折線向股骨頸方向鉆入，估計離針到達的理想位置在2～3 cm時，以骨錘徐徐撞擊使針尖到達預(yù)定深度，這樣可使骨折的對合較緊密，同時也能增加針與松質(zhì)骨的接觸面的緊度和摩擦力，使內(nèi)固定更為可靠。對于進針的深度及針尖最終位置，筆者的做法是：第1顆針即內(nèi)側(cè)的骨圓斯氏針靠近股骨頸內(nèi)側(cè)到達股骨頭內(nèi)側(cè)部，第2顆針行走于第1顆針的外側(cè)，經(jīng)股骨頸中軸進入到股骨頭中心區(qū);第3顆針行走于第2顆針的外側(cè)經(jīng)股骨頸外側(cè)到達股骨頭偏外側(cè)區(qū)，三針保持相對的平等排列。固定完畢后被動屈髖試驗，以檢查骨折的內(nèi)固定效果。查實滿意后將針尾多余部分夾斷，殘端藏于皮下。沖洗創(chuàng)口后逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后不用外固定，加強護理指導(dǎo)和督促及支持對癥和抗生素預(yù)防感染等治療。術(shù)后1周安排除患者床上坐起，被動無負(fù)荷條件下適度屈髖練習(xí)，3～6次/d。手術(shù)2周后開始鼓勵患者盡可能的主動屈髖練習(xí)，并可增加活動的次數(shù)及屈髖的幅度。術(shù)后8～10周經(jīng)X線片檢查證實骨痂生長良好，且骨折線模糊后戳孔拔出鋼針，開始扶雙拐下地并自己酌情分力負(fù)重練習(xí)。12周后棄拐步行鍛煉。按術(shù)后半月及1年來院行X線及體檢復(fù)查。

2 結(jié)果

本組13例經(jīng)過1年以上復(fù)查，骨折愈合，無髖內(nèi)翻畸形及不愈合病例。髖膝關(guān)節(jié)各部功能康復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

3.1 轉(zhuǎn)子間骨折及治療的病理生理基礎(chǔ) 轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人這已是人們的共識，本質(zhì)的原因是由于轉(zhuǎn)子部老齡化出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松，從而使得骨的抗張強度降低和脆性增加。國外有學(xué)者用Corlical Shafe指數(shù)對粗隆部骨折的測定結(jié)果說明84%的患者屬于此類情況。就其生理粗隆部的血供豐富，因而臨床上只要治療得當(dāng)，一般不愈合或缺血壞死情況不會發(fā)生。所以在復(fù)位和內(nèi)固定中的重點就是強調(diào)生物力學(xué)方面的問題，而老齡化的骨質(zhì)疏松尤其造成粗隆部的抗壓縮和抗張力的能力削減。術(shù)前行高質(zhì)量的正位X線片，依據(jù)各部骨小梁的分布作出相應(yīng)內(nèi)固定治療，具有重要的臨床意義。

3.2 轉(zhuǎn)子間骨折的治療問題 轉(zhuǎn)子間骨折由于其發(fā)病人群及骨折的特性，治療的重點是降低死亡率和控制髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。手術(shù)內(nèi)固定治療能使患者擺脫長期臥床可能帶來的各種并發(fā)癥的危害，骨折能夠得到良好復(fù)位和內(nèi)固定，早期的床上活動和離床活動使得治愈率明顯提高，而病殘和死亡率明顯降低，并能獲得骨折的滿意修復(fù)與患肢功能的優(yōu)良康復(fù)。內(nèi)固定的方法很多，如鵝頭釘板、髓內(nèi)針、Ender釘?shù)?，再如榮金剛等人創(chuàng)用的雙針起重機式固定架、沈俠的多根弧形針等。結(jié)合臨床實際，筆者采用切開復(fù)位三針內(nèi)固定的方法，初步的體會效果是肯定的。

3.3 切開復(fù)位三針內(nèi)固定在轉(zhuǎn)子間骨折治療中的作用 有國內(nèi)學(xué)者在用斯氏針內(nèi)固定治療股骨頸骨折的研究中發(fā)現(xiàn)，利用三針能使股骨頸骨折斷面的內(nèi)固定強度達到100 kg以上。筆者認(rèn)為股骨頸骨折與股骨粗隆部骨折有相當(dāng)?shù)南嗨浦?，且二者互為近鄰。在粗隆間骨折治療后主要存在的是骨折部的成角和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。切開復(fù)位三針內(nèi)固定不僅能使骨折在直視下得以良好的復(fù)位，而且采用三針相對平行內(nèi)固定就能較好的對抗負(fù)重時的成角及屈髖時的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，使復(fù)位后的骨折得到可靠的內(nèi)固定，且對避免髖內(nèi)翻的發(fā)生具有現(xiàn)實的臨床意義。又因術(shù)后不用外固定故有利于患者早期的床上活動，消除了長期臥床可能帶來的并發(fā)癥對生命的危害。且因針尾埋于皮下，故只要用手觸摸確定位置戳小孔拔出即可，從而免除了患者手術(shù)創(chuàng)傷之苦的再次出現(xiàn)。