胡立祿 劉世玉 雷挺 高全清 唐力 唐成玥 蘇代泉 帥鋒利

（1．四川省成都市雙流縣第一人民醫(yī)院，四川成都 610200；2．成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川成都 610200；3．四川省成都市新華人民醫(yī)院，四川成都 610200）

射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）是治療心率失常的新技術(shù)，是根治旁道參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）的首選方法。右前間隔顯性旁道走行鄰近希氏束，占右側(cè)旁道的10%左右［1－2］。大部分右前間隔顯性旁道的經(jīng)導(dǎo)管消融都經(jīng)三尖瓣環(huán)心房側(cè)，存在損傷正常房室傳導(dǎo)途徑的可能。而外科標(biāo)測(cè)表明右前間隔顯性旁道在心室側(cè)的入口近右室漏斗部，距膜部間隔1．5～2．0cm，在心室側(cè)偏離希氏束，因此在三尖瓣環(huán)心室側(cè)消融旁道可大大降低損傷正常傳導(dǎo)途徑的可能。本研究采用經(jīng)股靜脈插入頭端彎度較小的大頭電極至右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）行旁道的標(biāo)測(cè)及消融，并與常規(guī)方法進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2002—2008年成都軍區(qū)總醫(yī)院收治42例右前間隔顯性旁道AVRT患者，其中男性28例，女性14例；年齡22～72歲，平均（52±8．7）歲。所有患者體表心電圖均符合AVRT的診斷，均有明確的心悸癥狀，均有發(fā)作時(shí)的體表十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。術(shù)前完成十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖、胸X線片、心臟超聲、血常規(guī)及凝血檢查。

1．2 標(biāo)測(cè)和消融 放置冠狀竇電極、右室電極、高位右房及希氏束電極，完成心內(nèi)電生理檢查，誘發(fā)AVRT，同時(shí)除外左側(cè)旁道，大頭電極記錄右室游離壁電圖除外的游離壁旁道。所有患者均在心動(dòng)過(guò)速時(shí)給予聯(lián)律間期為心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)75%的室性早搏刺激心室，以進(jìn)一步確定為經(jīng)前間隔旁道折返的心動(dòng)過(guò)速。撤出高位右房電極，更換穿刺鞘，將8F（Webster）大頭電極置于右室流出道，右前斜30°X線透視下將大頭電極頭端彎曲并指向右前方，再緩緩下移或推送電極，可見(jiàn)清楚的delta波和很小的A波，一旦獲得A－delta融合或心室起搏下最短的VA融合，即可放電消融。

2 結(jié) 果

42例患者即刻全部成功消融，平均X線曝光時(shí)間（15±5．4）min，無(wú)術(shù)中及術(shù)后第3天P－R間期延長(zhǎng)。隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)及繼發(fā)的P－R間期延長(zhǎng)出現(xiàn)。

3 討 論

右前間隔顯性旁道走形鄰近希氏束。傳統(tǒng)的消融部位在希氏束附近三尖瓣環(huán)心房側(cè)，多在左前斜45°X線血管造影機(jī)的監(jiān)測(cè)下操作大頭電極，主要在竇性心律下標(biāo)測(cè)（也可心室起搏標(biāo)測(cè)），存在前間隔部位記錄的希氏束電位與V波終末部融合或位于V波結(jié)束后的情況。若與V波融合則不易分辨希氏束電位的存在及振幅，從而給靶點(diǎn)判斷帶來(lái)困難；而反復(fù)標(biāo)測(cè)會(huì)使患者及醫(yī)務(wù)人員所受輻射增加，標(biāo)測(cè)不準(zhǔn)確則會(huì)造成正常傳導(dǎo)途徑的損傷。同時(shí)，為防止損傷正常傳導(dǎo)途徑，右前間隔顯性旁道不能在心室起搏下放電。而在竇性心律下放電消融時(shí)，若損傷房室結(jié)或希氏束傳導(dǎo)而未阻斷旁道，則僅表現(xiàn)為QRS綜合波稍增寬。同時(shí)，雖然前間隔部位導(dǎo)管不易移位，但放電過(guò)程中仍須持續(xù)X線監(jiān)測(cè)以保證消融電極位置穩(wěn)定，從而增加了術(shù)者及患者的輻射劑量。外科標(biāo)測(cè)表明右前間隔顯性旁道在心室側(cè)的入口近右室漏斗部，距膜部間隔1．5～2．0cm，在心室側(cè)偏離希氏束。如果將大頭電極在三尖瓣環(huán)心室側(cè)尋找消融靶點(diǎn)，則可避免心房側(cè)消融帶來(lái)的缺點(diǎn)。可經(jīng)鎖骨下靜脈途徑或股靜脈途徑操縱導(dǎo)管到達(dá)右室漏斗部。然而，采用以往常用的鎖骨下靜脈途徑插入大頭電極，操作不便，X線照射時(shí)間長(zhǎng)，且難以成功；經(jīng)股靜脈途徑，大頭電極很容易到達(dá)右心室流出道，在右心室流出道內(nèi)先將大頭電極彎曲并指向右前方，再緩緩上推或下拉大頭電極，以更好地記錄到清楚可見(jiàn)的delta波和很小的A波，一旦獲得A－delta融合或心室起搏下最短的V－A融合，即可放電消融。如此可很好地避免心房側(cè)消融時(shí)不能在心室起搏下放電消融的短處。本研究用此方法先后完成42例病例的消融，均一次性消融成功，平均X線曝光時(shí)間為（15±5．4）min，而傳統(tǒng)手術(shù)X線曝光時(shí)間為（30±2．5）min。每例患者隨訪時(shí)間均超過(guò)2年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。在術(shù)中及術(shù)后無(wú)患者出現(xiàn)一過(guò)性或永久性房室傳導(dǎo)損傷。

從本組病例的結(jié)果來(lái)看，對(duì)于右前間隔顯性旁道的射頻消融，可以采用經(jīng)右室流出道在心室側(cè)進(jìn)行消融的方法來(lái)完成。這種方法操作簡(jiǎn)便，易于成功，且可減少X線曝光時(shí)間，使患者及醫(yī)務(wù)人員受到的輻射減少。

［1］ 胡大一，馬長(zhǎng)生．心律失常射頻消融圖譜［M］．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1994：1－424．

［2］ Naruse Y，Tada H，Satoh M，et al．Radiofrequency catheter ablation of persistent atrial fibrillation decreases a sleep－disordered breathing parameter during a short follow－up period［J］．Circ J，2012，76（9）：2096－2103．