賀瑞，張文志，尚希福，許翔，胡業(yè)豐，羅正亮，葛暢，段麗群，李旭，程鵬

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230001）

鉭金屬椎間融合器在腰椎間盤(pán)突出癥減壓術(shù)后復(fù)發(fā)融合術(shù)中的應(yīng)用

賀瑞，張文志，尚希福，許翔，胡業(yè)豐，羅正亮，葛暢，段麗群，李旭，程鵬

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230001）

目的 探討鉭金屬椎間融合器在腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后椎間盤(pán)復(fù)發(fā)二次手術(shù)椎間融合的效果，分析其可行性。方法 2009-09-2010-04月22例，男8例，女14例，年齡34～67歲，平均62.3歲，所有患者均采用經(jīng)關(guān)節(jié)突入路椎體間融合(TLIF)，術(shù)中釘棒系統(tǒng)國(guó)產(chǎn)14例，進(jìn)口8例。所有患者均使用切除椎板骨質(zhì)和關(guān)節(jié)突切除骨質(zhì)作為植骨材料，未再另行取骨。術(shù)后每月隨訪一次，全部行X線檢查，部分患者行CT檢查，了解內(nèi)固定位置和融合器位置以及椎間植骨融合情況，評(píng)價(jià)其融合效果。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，不適癥狀均明顯改善，所有患者無(wú)釘棒斷裂，無(wú)椎間融合器下沉，術(shù)后X線隨訪椎間植骨融合平均4.6月。術(shù)中1例椎間融合器斷裂術(shù)后無(wú)不適，4月后X線顯示位置正常，椎間植骨融合。結(jié)論 鉭金屬椎間融合系統(tǒng)治療腰椎間盤(pán)突出術(shù)后復(fù)發(fā)，特別是全椎板切除術(shù)后的患者具有植骨量少，融合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

腰椎；術(shù)后；復(fù)發(fā)；融合；植骨;鉭金屬

2009-09-2010-04 ，采用鉭金屬椎間融合器對(duì)22例腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者進(jìn)行后路釘棒固定經(jīng)關(guān)節(jié)突入路椎間植骨融合（Transforaminal Posterior Lumbar Interbody Fusion，TLIF），取得較好的療效，特別是對(duì)首次采用全椎板切除的病例，能明顯減少所需骨量并對(duì)融合率無(wú)明顯影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男8例，女14例；年齡34～67歲，平均 62.3歲；T3-4間隙 1例，T4-5間隙 10例（其中2例極外側(cè)椎間盤(pán)突出），T5-S1間隙5例，T4-5合并T5-S1間隙5例，T3-4T4-5T5-S1三間隙1例。所有患者均有手術(shù)史，入院距第一次手術(shù)時(shí)間6月～20年不等，術(shù)前主要癥狀為不同程度的下肢放射痛，反復(fù)下腰痛，間歇性跛行，酸脹感及嚴(yán)重的翻身疼痛，不能長(zhǎng)時(shí)間臥床等。

1.2 影像學(xué)檢查 X線片提示存在I°～I(xiàn)I°滑脫，椎間隙略變窄，動(dòng)力位片顯示所有滑脫椎間隙有不穩(wěn)征象。CT和MRI檢查提示椎間高度丟失，硬膜囊和神經(jīng)根受壓等繼發(fā)性椎管狹窄，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚及目標(biāo)節(jié)段關(guān)椎板缺如或者部分缺如等。

1.3 手術(shù)方法 全麻，俯臥于可調(diào)式弓形手術(shù)支床上，體表定位原手術(shù)疤痕，根據(jù)手術(shù)部位標(biāo)記手術(shù)切口的長(zhǎng)度。消毒鋪巾后，切開(kāi)皮膚，切開(kāi)深筋膜后注意觀察棘突，椎板第一次切除情況，必要時(shí)可保留椎板兩側(cè)疤痕組織。定位所需節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后剝離，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)達(dá)橫突基底部或者部分顯露橫突，關(guān)節(jié)突外側(cè)緣和橫突中點(diǎn)開(kāi)口，打孔并探查椎弓根四壁完整情況，植入所需椎弓根螺釘，依次固定所需節(jié)段，透視確認(rèn)無(wú)誤后，放置連接棒。撐開(kāi)，需要復(fù)位的病例可根據(jù)不同情況給予復(fù)位。在患者出現(xiàn)癥狀一側(cè)，骨刀切除殘余的關(guān)節(jié)突或椎板（備用），沿椎間孔部位顯露出椎管，首次手術(shù)，在剝離時(shí)動(dòng)作輕柔，防止撕裂硬?；驌p傷神經(jīng)根。依次切開(kāi)后縱韌帶，纖維環(huán)，摘除突出髓核組織，處理所要融合節(jié)段上下椎體軟骨終板，并根據(jù)椎間大小選擇合適椎間融合器試模，確定椎間融合器型號(hào)，切除關(guān)節(jié)突或者椎板骨質(zhì)去軟骨，制成合適大小植入椎間隙。如骨質(zhì)較少不能滿足融合需要，在該階段上方可取部分棘突骨質(zhì)補(bǔ)充。坦金屬椎間融合器在打入過(guò)程中需要預(yù)先試模，避免暴力打入造成終板的破損或者融合器本身的碎裂。對(duì)側(cè)如有癥狀應(yīng)一并減壓，沖洗，檢查神經(jīng)根游離滿意，放置引流。皮內(nèi)縫合關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后引流管安放引流24～48 h根據(jù)引流情況拔除引流管，并預(yù)防抗生素24～48 h。術(shù)后密切觀察癥狀和神經(jīng)體征的緩解情況；術(shù)后12 h可根據(jù)患者的意愿帶腰圍起床活動(dòng)，48 h后開(kāi)始做腰背肌的鍛煉。1周出院，出院后避免彎腰動(dòng)作并佩戴腰圍6周。

1.5 療效評(píng)定 放射學(xué)檢查融合情況，釘板位置以及有無(wú)斷裂，椎間融合器有無(wú)下沉，終板有無(wú)破損以及融合器有無(wú)移位等，腰痛及下肢痛的臨床評(píng)估，采用癥狀視覺(jué)模擬評(píng)估量表（VAS）和SF-36健康調(diào)查評(píng)分表包括健康狀況、軀體功能、肌體疼痛等方面評(píng)價(jià)術(shù)后療效[1]。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，獲得隨訪時(shí)間24～31月，平均27月。手術(shù)時(shí)間75～160 min，平均110 min；術(shù)中出血量為300～800 ml，平均為440 ml；術(shù)中術(shù)后并發(fā)腦脊液漏3例，對(duì)癥處理后無(wú)不良后遺癥；術(shù)中融合器斷裂1例；無(wú)神經(jīng)根癥狀加重病例，術(shù)后術(shù)前不適癥狀均明顯改善，VAS評(píng)分術(shù)前平均8.1分，術(shù)后1周2.3分。所有患者無(wú)釘棒斷裂，無(wú)椎間融合器下沉，術(shù)后X線隨訪椎間植骨融合平均4.6月。術(shù)后8周后隨訪：腰部活動(dòng)范圍正常（包括前屈、后伸、左右側(cè)屈、以及左右旋轉(zhuǎn)）較術(shù)前明顯改善，能長(zhǎng)時(shí)間行走并恢復(fù)正常的生活與工作。術(shù)中1例椎間融合器斷裂術(shù)后無(wú)不適，4月后X線顯示位置正常，椎間植骨融合。

3 討論

3.1 術(shù)后復(fù)發(fā)的原因 綜合國(guó)內(nèi)外不同學(xué)者的研究手術(shù)指征主要包括：（1）神經(jīng)根性癥狀明顯，伴有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙并經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效；（2）馬尾神經(jīng)壓迫者，即伴有肛門(mén)及括約肌功能障礙癥狀；（3）影像學(xué)示腰椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄或腰椎不穩(wěn)；（4）椎體后緣增生、椎間盤(pán)突出部分鈣化或瘢痕增生等所導(dǎo)致的腰椎管狹窄硬脊膜囊受壓[2-4]。對(duì)于該病的早期治療方式主要包括全椎板切除減壓、半椎板切除減壓，擴(kuò)大開(kāi)窗，開(kāi)窗減壓和以椎間盤(pán)鏡輔助下髓核摘除，顯微鏡下髓核摘除，射頻消融技術(shù)等為代表的微創(chuàng)技術(shù)[4，5]。治療的主要目的是摘除病變突出的椎間盤(pán)組織，使神經(jīng)根受壓解除，消除或者緩解癥狀。早期的手術(shù)主要是全椎板或者半椎板切除，在視野清晰的情況下行椎間盤(pán)的摘除，術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)患者的癥狀解除，各種不適癥狀在一定情況下得到恢復(fù)。但因術(shù)中破壞脊柱后柱過(guò)多，隨著患者年齡增加或腰椎退變程度加重，逐漸出現(xiàn)殘留椎間盤(pán)變性，關(guān)節(jié)突增生肥厚，椎管繼發(fā)性狹窄進(jìn)而出現(xiàn)腰痛和下肢癥狀。腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后出現(xiàn)腰椎間盤(pán)復(fù)發(fā)原因較多[6-8]，主要是和第一次手術(shù)方式有關(guān)，一般包括：（1）變性髓核組織清除不徹底；（2）正常髓核組織由于退變或者長(zhǎng)期的腰椎不穩(wěn)發(fā)生退變變性后再次突出；（3）椎間盤(pán)突出術(shù)后椎間隙高度丟失繼發(fā)性椎管狹窄；（4）腰椎穩(wěn)定性破壞較多出現(xiàn)腰椎的醫(yī)源性滑脫；（5）部分微創(chuàng)手術(shù)由于視野原因不能完全清除病變組織，導(dǎo)致變性髓核組織殘留；（6）髓核溶解酶或者射頻消融內(nèi)有達(dá)到理想狀態(tài)；（7）極外側(cè)椎間盤(pán)突出誤診，節(jié)段定位錯(cuò)誤等[9]。本組患者中2例初次手術(shù)時(shí)間距離再次手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)20年，從術(shù)中情況看20年前手術(shù)主要是廣泛的顯露，全椎板的切除以及大部分關(guān)節(jié)突的切除，椎管內(nèi)大量疤痕，神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，腰椎穩(wěn)定性嚴(yán)重破壞。有5例患者是在射頻消融術(shù)后癥狀無(wú)緩解，術(shù)中發(fā)現(xiàn)壓迫神經(jīng)根髓核組織完好，其中2例脫出髓核組織位于神經(jīng)根前方椎體后緣。2例患者第一次術(shù)前影像學(xué)檢查提示為極外側(cè)椎間盤(pán)突出，但手術(shù)沒(méi)有清理完全，切除患側(cè)關(guān)節(jié)突后發(fā)現(xiàn)突出的髓核組織仍然壓迫該階段上位神經(jīng)根。

3.2 術(shù)后二次處理方式 國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)二次手術(shù)處理方式存在一定的爭(zhēng)議，主要在是否椎間融合方面。部分學(xué)者認(rèn)為在第一次術(shù)后復(fù)發(fā)的患者再次出現(xiàn)癥狀后，患者椎管既往已經(jīng)減壓，保守治療效果不佳時(shí)單純性髓核摘除即可，特別是射頻消融或者膠原酶注入的患者不需要行融合固定（合并腰椎不穩(wěn)或者腰椎滑脫的患者除外）[10]。但多數(shù)學(xué)者支持二次手術(shù)要融合固定[11，12]，主要原因：（1）第一次手術(shù)雖然沒(méi)有破壞腰椎后柱骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)但術(shù)后殘留的疤痕組織導(dǎo)致手術(shù)視野受限，為擴(kuò)大視野不可避免擴(kuò)大手術(shù)范圍，造成后柱結(jié)構(gòu)破壞，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)和退變；（2）第一次椎板部分切除后，二次手術(shù)可能切除的骨性結(jié)構(gòu)更多，術(shù)后并發(fā)不穩(wěn)或者滑脫機(jī)率增加。對(duì)于合并腰椎不穩(wěn)或者滑脫的患者固定沒(méi)有爭(zhēng)議；（3）再次手術(shù)清楚突出椎間盤(pán)或者擴(kuò)大狹窄椎管，疤痕的存在嚴(yán)重影響手術(shù)操作，而從正常部位進(jìn)入進(jìn)行可嚴(yán)重減少硬模撕裂和神經(jīng)根的損傷，去除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可滿足進(jìn)入椎間隙清理病變髓核組織和椎管減壓所需，從而避免神經(jīng)根和硬模損傷。本組22例患者，術(shù)中均在椎弓根釘棒固定的情況下，切除患側(cè)椎間上位椎體下關(guān)節(jié)突和下位椎體部分上關(guān)節(jié)突，能清楚顯露椎間隙，沿正常間隙進(jìn)入并探查椎弓根位置，沿椎弓根內(nèi)側(cè)壁分離出神經(jīng)根位置，尋找壓迫部位進(jìn)行神經(jīng)根減壓，處理椎間隙并經(jīng)關(guān)節(jié)突入路行椎間植骨融合內(nèi)固定。沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)根損傷的病例，僅3例患者出現(xiàn)少量的腦脊液漏，均無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后患者VAS評(píng)分術(shù)前平均8.1分，到術(shù)后1周的2.3分。1周后患者的日常生活基本能自理。

3.3 使用鉭金屬椎間融合器的優(yōu)點(diǎn) 研究證明，鉭不僅對(duì)人體沒(méi)有任何損害，且人體的肌肉骨骼還可以在上面生長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)上稱之謂生物相溶性[13]。利用鉭的這種特性，用來(lái)修補(bǔ)、封閉人體破碎了的頭蓋骨和四肢骨折的裂縫及缺損[14]。用坦金屬制成的椎間融合器，具有5 m的微孔，骨組織沿微孔生長(zhǎng)，其彈性模量和骨基本相似。在椎間植骨融合時(shí)特別是在全椎板切除的患者中，能節(jié)省身體其他部位的骨組織，避免取骨部位的損傷。同時(shí)不影響椎間植骨融合的效果。本組患者均采用坦金屬椎間融合器，術(shù)中操作簡(jiǎn)單，能有效減少植骨量，所有患者無(wú)釘棒斷裂，無(wú)椎間融合器下沉，術(shù)后X線隨訪椎間植骨融合平均4.6月。但在打入過(guò)程中需要把融合器安放位置固定并應(yīng)用試模造模，防止暴力植入造成融合器變形碎裂。本組1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)融合器有斷裂，未予特殊處理，4月復(fù)查見(jiàn)愈合良好，但應(yīng)避免。在腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)采用后路經(jīng)關(guān)節(jié)突入路鉭金屬椎間融合器植骨融合效果確切，并發(fā)癥少。

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Application of lumbar interbody fusion with the tantalum cage in the recurrent lumbar disc herniation after decompression

HE Rui，ZHANG Wen-zhi，SHANG Xi-fu，et al.
（Department of Orthopaedics，The Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230001，China）

ObjectiveTo assess the treatment effect and feasibility of lumbar interbody fusion with titanium cage for recurrent lumbar disc herniation.MethodsTwenty-two patients（8 males，14 females；average 62.3 years old，ranged from 34 to 67） with recurrent lumbar disc herniation after decompression were recruited from September 2009 to April 2010.All patients were treated with transforaminal posterior lumbar interbody fusion（TLIF），and domestic nail-stick systems were applied in 14 patients，imported in 8 patients.Intervertebral bone grafting was the resection part of the vertebral lamina and articular process.All patients were observed every month by X-ray and partially by CT.The outcomes were evaluated by intervertebral bony fusion and location of internal fixation and cage.ResultsEach operation was successfully completed，and the postoperative symptoms were significantly improved.There was no cage subsidence and broken nail-stick in the patients，and all patients got bony fusion of the fixation segments within 4.6 months.One patient with cage broken showed no postoperative discomfort，and X-ray showed bony fusion and no cage displacement 4 months after operation.ConclusionThe lumbar interbody fusion with the tantalum cage in the treatment of recurrent lumbar disc herniation after decompression especially for total laminectomy has the advantage of less bone grafts，quicker bony fusion，and less complications.

lumbar vertebra；postoperative；recurrent；fusion；bone graft；tantalum

電子信箱：herui2005208@sina.com

R681.53

B

1005-7234（2013）05-0387-04

10.3969 j.issn.1005-7234.2013.05.004

2013-05-06；

2013-06-18；

賀瑞，（1975-），男，安徽籍，副主任醫(yī)師

研究方向：脊柱外科

張文志

電 話：13966731701

·臨床研究·