李亞娟 李勝德 王世端

(1.泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院麻醉科，山東 泰安 271000； 2.青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266071 )

米庫氯胺是短時效雙酯型芐異喹啉類非去極化肌松藥，它可被血漿中的膽堿酯酶快速降解，所以作用時間短[1]，它不因初次劑量增加而出現(xiàn)肌松效應恢復延遲，常規(guī)無需拮抗，無神經(jīng)毒性，可廣泛用于神經(jīng)外科[2-3]，作用時效短，特別適用于日間手術麻醉。吸入麻醉藥可對米庫氯胺有增效作用，但臨床常用濃度和劑量對米庫氯胺臨床藥效學影響至今未見報道。本課題旨在觀察研究1MAC(濃度：1.7%)七氟烷和1MAC(濃度：1.2%)異氟烷復合異丙酚和瑞芬太尼靜脈麻醉下對米庫氯胺臨床藥效學的影響，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

擇期全麻開放手術患者60例，隨機分為三組，每組20例，隨機分成七氟醚組(Ⅰ組)，異氟烷組(Ⅱ組)，異丙酚組(Ⅲ組)。各組患者體重、年齡無明顯差異。年齡范圍為18～60歲，無神經(jīng)-肌肉疾病病史，體重指數(shù)在正常范圍，無重要器官系統(tǒng)功能障礙。

1.2 麻醉方法

麻醉前30分鐘肌肉注射安定10 mg和阿托品0.5 mg。靜脈注射咪唑安定0.01 mg/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg誘導，不用任何肌松藥，使用喉罩行機械通氣。Ⅰ組用異丙酚2～5 mg/(kg·h)靜脈輸注，瑞芬太尼 4 μg/ml血漿靶控輸注，維持呼出末七氟烷濃度為1 MAC(濃度：1.7%)；Ⅱ組用異丙酚2～5 mg/(kg·h)瑞芬太尼 2 μg/ml血漿靶控輸注，維持呼出末異氟烷濃度為1MAC(濃度：1.2%)；Ⅲ組用異丙酚4～10 mg/(kg·h)靜脈輸注，瑞芬太尼 4 μg/ml血漿靶控輸注維持麻醉。待上述指標穩(wěn)定5分鐘后，靜脈注入米庫氯胺0.15 mg/kg。術中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使PETCO2維持在4.6～5.7K pa.；術中室溫維持在24℃左右。液體加溫后輸入使鼻咽溫維持在36～36.5℃。麻醉深度的維持以BIS維持在40～50為準。保持術中血壓、心率波動于基礎值±20%，生命體征穩(wěn)定，必要時可以調(diào)節(jié)瑞芬太尼及異丙酚的用量。血壓低時給予適量麻黃堿。

選用TOF-Watch SX(Organon)加速度肌松監(jiān)測儀進行肌松監(jiān)測。連接檢測儀:將患者左上肢置于外展位，手掌上翻拇指外展，固定左前臂。近心端電極置于距遠心端電極或肘部尺神經(jīng)2～3 cm處，遠心端電極的位置在近側(cè)腕橫線和尺側(cè)腕屈肌的橈側(cè)交叉點。將刺激電極通過導線與神經(jīng)刺激器相連，傳感器和溫度計連接到患者的手掌上。選擇四個成串刺激(train of four stimulation，TOF) (TOF:頻率2 Hz,波寬200 μs,電流強度50 mA,間隔15 s)方式作為刺激形式。肌松監(jiān)測的全過程中，保證傳感器和手的相對位置一致及左前臂不受手術操作的影響，并始終保持拇指內(nèi)收肌附近體表溫度保持在 32 ～36 ℃。

1.3 數(shù)據(jù)處理

2 結 果

2.1 一般資料

見表1。三組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 圍手術期血流動力學變化

術前三組間MAP和HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果見表2。

2.3 藥效學變化

各組起效時間、作用時間比較、維持90%～99%肌松所需米庫氯胺泵入速度及恢復指數(shù)見表3。

表1 三組患者一般情況的比較

表2 三組病人圍術期血流動力學變化

表3 各組藥效學比較

注：與Ⅰ組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.4 統(tǒng)計學處理結果

各組間起效時間無統(tǒng)計學差異。Ⅱ組與Ⅲ組的臨床作用時間、泵入速度和恢復指數(shù)與Ⅰ組的差異均有顯著意義。但Ⅱ、Ⅲ組間之間的各項指標無顯著差別。

3 討 論

可以影響米庫氯胺藥效學的因素有很多，如性別、年齡、體重、身高、手術時間、體重指數(shù)、麻醉方法、肝腎功能及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病等。本研究三組病例在患者一般情況上均無明顯差異，均無神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，具可比性。

研究[4-5]認為，強效吸入麻醉藥不但以劑量依賴趨勢增強米庫氯胺的肌松作用，而且同時證實還有時間依賴趨勢。Cannon等通過研究表明，吸入麻醉藥進入肌肉組織的過程是緩慢的，其在肺泡、血液和肌肉組織間的濃度需30～45 min才能達到平衡。

本研究的主要目是觀察七氟烷和異氟烷麻醉下米庫氯胺肌松效應的變化情況, 結果顯示臨床麻醉中七氟烷和異氟烷能明顯增強米庫氯胺肌松藥效，但二者之間的增強效應無顯著差異。

目前，吸入麻醉藥對米庫氯胺藥效影響的確切機理尚不清楚，但人們一直在關注吸入麻醉藥對正常突觸部位傳導的影響?，F(xiàn)研究[6]認為，異氟醚等對血漿膽堿酯酶的活性并不會產(chǎn)生明顯的影響，吸入麻醉可能通過干擾突觸前膜乙酰膽堿的釋放，從而影響乙酰膽堿于突觸后膜受體的結合，以及影響離子通道等干擾正常突觸傳導[7]。因此在臨床麻醉過程中若復合使用，應在一定程度上適當減少用量。

[1] Diffenbach C,Mellinghoff HI.Mivacurium chloride-a comparative profile[J].Acta Anaesthesiol Scand Suppl,1995,23(5):106.

[2] Lirk P,Longato S,Rieder J,et al.Cisatracurium,but not mivacurium,inhibits survival and axonal growth of neonatal and adult rat peripheral neurons in vitro[J]. Neuroscience Letters,204,365:153-155.

[3] 魯顯福，曾因明.米庫氯銨的過去，現(xiàn)在和未來[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2010,5:423-426.

[4] 袁寶龍, 陳秉學, 鄧天忠,等.七氟醚對美維松肌松效應影響的臨床研究[J]. 臨床麻醉學雜志,1997,13(1)44-45.

[5] 孔寧, 莊心良, 馬皓琳, 等.異氟醚麻醉對美維松肌松時效的影響[J].中華麻醉學雜志,1999, 19(7):430-430.

[6] Gregorini P .Effects of propofol and isoflurane on the neuromuscular block induced by atracurium[J].Minerva Anestesiol,1992,58(6):381.

[7] Delisle S，Lebrun M，Bevan DR.Plasma cholinestherase activity and tachyphylaxis during prolonged succinylcholine infusion[J].Anesth Analg，1992，61：941-944.