張晨陽(yáng)

海軍總醫(yī)院干部綜合科，北京 100048

腦血管病是影響當(dāng)前我國(guó)老年人身體健康的主要常見(jiàn)疾病之一，近年來(lái)發(fā)病人數(shù)越來(lái)越多。重癥腦血管病可同時(shí)伴有多種并發(fā)癥，高滲血癥就是其中并發(fā)癥之一，患者病死率高達(dá)40%～60%。當(dāng)血漿滲透壓超過(guò)310 mmol/L時(shí)，高滲血癥發(fā)生[1]。對(duì)重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者進(jìn)行護(hù)理監(jiān)測(cè)，可以準(zhǔn)確掌握其體內(nèi)有效臨床指標(biāo)的變化情況，進(jìn)而采取針對(duì)性治療控制患者病情的發(fā)展[2-3]。為了探討重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者的護(hù)理監(jiān)測(cè)療效，我院選取30例重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者進(jìn)行有效的護(hù)理監(jiān)控，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月～2011年6月收治的重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥老年患者30例，年齡52～74歲，平均（64.1±10.5）歲，其中，男19例，女11例。腦出血16例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，腦梗死9例，其中12例有高血壓病史。入院時(shí)17例患者體溫大于39度，所有患者血漿滲透壓均大于310 mmol/L，所有患者均無(wú)內(nèi)分泌和代謝性疾病，都沒(méi)有肝腎病史。所有患者均符合1996年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)和中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)制訂的各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)，經(jīng)頭部CT或者M(jìn)RI確診為重癥腦血管病，排除病前高滲血癥患者。

1.2 方法

抽取患者清晨空腹靜脈血，加入裝有肝素的抗凝管內(nèi)，設(shè)定3 000 r/min離心10 min，然后吸取10μL上清液，使用5520型蒸汽滲透壓儀（美國(guó)WESCOR公司生產(chǎn)）測(cè)定患者的血漿滲透壓，使用LX20型全自動(dòng)生化分析儀（德國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)）測(cè)定患者血鈉、血鉀、血尿素氮，使用三諾血糖儀（日本三諾公司生產(chǎn)）測(cè)定患者血糖。

1.3 護(hù)理監(jiān)測(cè)

護(hù)理監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容包括：①電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。電解質(zhì)主要指機(jī)體的血鈉、血鉀、血糖，每天2～4 h要對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確計(jì)算其體內(nèi)的滲透壓，記錄患者體內(nèi)液體出入量，必要時(shí)需要監(jiān)測(cè)血尿素氮，保持患者排尿大于100 mL/h?；颊哐瞧椒€(wěn)后8～10 h監(jiān)測(cè)1次即可，但需要準(zhǔn)確掌控患者的胰島素用量。避免由于患者溫度高或過(guò)度通氣造成其體內(nèi)水分的大量丟失，而造成低血容量性高鈉血癥的發(fā)生。由于血鈉每上升1 mmol/L，患者的血漿滲透壓將上升2 mmol/L，血鈉濃度過(guò)高將嚴(yán)重威脅患者生命。當(dāng)血鉀含量小于4.1 mmol/L且患者還有尿時(shí)，需要為患者進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)液補(bǔ)鉀，對(duì)于無(wú)尿或高鉀的患者不需補(bǔ)鉀，控制總量在24 h內(nèi)不超過(guò)200 mmol。②病情觀察。詳細(xì)記錄患者呼吸、脈搏、尿量、意識(shí)、血壓、瞳孔、皮膚彈性等的變化情況，掌握患者24 h的液體出入量，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如果患者神情恍惚、失常、心情煩躁、產(chǎn)生幻覺(jué)，且伴有失水發(fā)生，失水達(dá)到體重15%時(shí)，患者會(huì)發(fā)生昏迷，出現(xiàn)明顯的脫水癥和低顱內(nèi)壓癥，要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查和血液生化指標(biāo)檢查，準(zhǔn)確診斷患者的病情。③補(bǔ)液。為患者補(bǔ)液是降低其血液滲透壓的主要措施之一，補(bǔ)液的同時(shí)要嚴(yán)密關(guān)注患者機(jī)體各類電解質(zhì)的變化情況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，采用靜脈滴注的方法，更適合于老年人。持續(xù)靜滴可以保證患者用量的準(zhǔn)確性和安全性，有效降低血漿滲透壓，嚴(yán)格控制好補(bǔ)液的流速和補(bǔ)液量。使用脫水藥物時(shí)，控制流速為5～10 mL/min即可，總量為125～250 mL。患者皮膚的穿刺點(diǎn)要注意觀察，盡量避免組織水腫的發(fā)生。輸液速度要均勻且不能太快，溫度控制在40度左右，間隔時(shí)間不能小于2 h，鼻飼泵持續(xù)泵入的患者，要控制1/3的鼻飼補(bǔ)充總液量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者護(hù)理監(jiān)測(cè)干預(yù)前后血漿生化指標(biāo)比較

所有患者護(hù)理監(jiān)測(cè)干預(yù)前后血漿生化指標(biāo)比較結(jié)果見(jiàn)表1。護(hù)理監(jiān)測(cè)干預(yù)后患者血漿滲透壓、血鈉、血糖、血尿素氮均明顯降低，而血鉀明顯增加，與護(hù)理監(jiān)測(cè)干預(yù)前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 患者護(hù)理監(jiān)測(cè)干預(yù)前后血漿生化指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

表1 患者護(hù)理監(jiān)測(cè)干預(yù)前后血漿生化指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

時(shí)間 例數(shù) 血漿滲透壓 血鈉 血鉀 血糖 血尿素氮干預(yù)前干預(yù)后t值P值30 30 329.8±17.6 301.3±10.5 4.382 0.041 147.9±8.0 138.2±5.4 4.075 0.046 4.1±0.6 4.9±0.7 6.439 0.016 8.7±2.5 7.9±1.8 5.983 0.020 9.6±3.1 7.4±2.3 6.745 0.014

2.2 所有患者護(hù)理監(jiān)測(cè)干預(yù)后住院病死率比較

30例重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者中，8例患者護(hù)理監(jiān)測(cè)干預(yù)不成功，血漿滲透壓尚未降至正常水平就死亡了，住院病死率為100.0%，死亡原因：嚴(yán)重腦損傷患者6例、多器官功能衰竭患者1例，心臟停搏患者1例。22例患者護(hù)理監(jiān)測(cè)干預(yù)成功，血漿滲透壓降至正常水平，5例死亡，住院病死率為22.7%。死亡原因：嚴(yán)重腦損傷患者2例、多器官功能衰竭患者3例，與護(hù)理監(jiān)測(cè)干預(yù)不成功住院病死率相比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.266，P=0）。

3 討論

重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者的主要危險(xiǎn)因素包括高血鈉和高血糖[4]。高血糖可以使患者的血漿滲透壓明顯增加，滲透性利尿的效果明顯。通過(guò)監(jiān)控患者的血糖水平可以保持機(jī)體血糖和滲透壓的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，嚴(yán)密關(guān)注機(jī)體的液體出入量，盡量保持尿量大于100 mL/h，根據(jù)患者的血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素用量。高血鈉的影響因素有多種形式，過(guò)度通氣或高熱等均可使患者機(jī)體水分大量丟失，造成低血容量性高鈉血癥的發(fā)生，有時(shí)大量的藥物使用也可造成患者脫尿或利尿，降低了機(jī)體顱內(nèi)壓而發(fā)生滲透性利尿，進(jìn)而發(fā)生高鈉血癥，患者機(jī)體滲透壓感受器不敏感，導(dǎo)致機(jī)體功能大幅下降，也可引發(fā)高鈉血癥。高鈉血癥會(huì)使得患者血漿滲透壓大幅增加而危及生命。血鉀也是影響因素之一，過(guò)低時(shí)需要進(jìn)行補(bǔ)液和補(bǔ)鉀，但24 h內(nèi)不可超過(guò)200 mmol，相當(dāng)于15 g氯化鉀[5]。心電監(jiān)護(hù)也是重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者的護(hù)理監(jiān)測(cè)內(nèi)容之一[6-7]。重度患者的腦細(xì)胞脫水極其嚴(yán)重，常伴有腦組織充血和神經(jīng)細(xì)胞的裂解，心電表現(xiàn)異常[8]。

本次研究表明，護(hù)理監(jiān)測(cè)干預(yù)后患者血漿滲透壓、血鈉、血糖、血尿素氮均明顯降低，而血鉀明顯增加，可以明顯改善患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，提高了治愈的幾率。降低患者血黏度并改善腦灌注狀況，補(bǔ)充體液是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可以防止腦水腫或腦橋中央髓鞘溶解癥等并發(fā)癥的發(fā)生。為患者進(jìn)行靜脈滴注，要及時(shí)更換穿刺位置，同時(shí)使用藥物局部濕敷，盡量避免患者的局部組織壞死。護(hù)理監(jiān)測(cè)干預(yù)成功患者住院病死率明顯降低，說(shuō)明患者血漿滲透壓是住院病死率的危險(xiǎn)因素之一，原因在于機(jī)體細(xì)胞脫水皺縮后，功能發(fā)生了障礙，使得腦橋靜脈受到了破壞，造成局部腦出血的發(fā)生而威脅了患者的生命。

重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者的護(hù)理監(jiān)測(cè)重點(diǎn)在于及時(shí)嚴(yán)密關(guān)注患者病情，積極準(zhǔn)確補(bǔ)充其所需的體液，做好應(yīng)用脫水劑的各項(xiàng)護(hù)理措施，加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理并對(duì)其進(jìn)行有效的出院指導(dǎo)。綜上所述，對(duì)重癥腦血管病并發(fā)高滲血癥患者采取有效的護(hù)理監(jiān)測(cè)措施，可以大幅降低患者的血漿滲透壓，進(jìn)而改善患者重癥腦血管病病情，降低了住院病死率，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣使用。

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