梁永旭 王春燕 何躍忠▲

1.安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍三○七醫(yī)院臨床學(xué)院，北京100071；2.解放軍第三○七醫(yī)院中毒急救中心，北京 100071

有機磷酸酯類化合物（OP）中毒是全世界都關(guān)心的臨床和社會問題[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）曾統(tǒng)計每年有數(shù)百萬的OP中毒病例[2]，其大部分發(fā)生在中國、印度等發(fā)展中國家[3]。據(jù)統(tǒng)計中毒病例中15.5%來自農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程中的職業(yè)接觸中毒[4]，樂果、敵敵畏、內(nèi)吸磷等高毒類農(nóng)藥在患者中所占比例最大，達到60%～87%[5]。洗消是搶救皮膚接觸中毒患者生命的關(guān)鍵技術(shù)，及時、安全、高效的現(xiàn)場洗消能夠明顯減少毒物的吸收、改善患者預(yù)后、爭取后期臨床治療時間。本文旨在應(yīng)用代表性的脂溶性有機磷化合物敵敵畏（dichlorvos，DDVP），通過動物實驗比較不同洗消方法的療效。

1 儀器與試藥

1.1 實驗動物

健康大耳白兔，雌雄各半，體重2.2～2.5 kg，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院實驗動物中心提供。

1.2 藥品與試劑

敵敵畏：77.5%乳油，天津市華宇農(nóng)藥有限公司；磷酸二氫鈉：分析純，北京紅星化工廠；磷酸氫二鈉：分析純，北京紅星化工廠；碘化乙酰硫代膽堿（ASTH）、5，5-二硝基-雙-2硝基苯甲酸（DTNB）：SIGMA公司；硫酸阿托品注射液：規(guī)格1 mL∶0.5 mg，北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司。

1.3 實驗儀器

3-18K低溫離心機：SIGMA；85-2恒溫磁力攪拌器：國華企業(yè)；酶標(biāo)儀：BIO-RAD，model550；恒溫水浴鍋：北京市長風(fēng)儀器儀表公司；sartorius天枰：d=0.1 mg，德國。

2 方法與結(jié)果

2.1 實驗方法

2.1.1 監(jiān)測敵敵畏染毒后血中AchE活性的動態(tài)變化 健康大耳白兔，敵敵畏（0.120 mL/0.096 mL）/kg（雄/雌）腹部皮膚染毒，不作任何洗消處理。分別于染毒前、染毒后15、30、45、60、75、90、120 min抽血，應(yīng)用微量DTNB法測定血中AchE。2.1.2監(jiān)測染毒后不同時間洗消所致動物血清AchE活性的變化 健康大耳白兔，敵敵畏（0.090 mL/0.072 mL）/kg（雄/雌）腹部皮膚染毒，分別于染毒后10、20、30 min開始清水洗消，洗消液用量、洗消時間、洗消方法均相同。染毒前、染毒后30、60、90、120 min，抽血微量DTNB法測血清AchE變化。

2.1.3 染毒后不同洗消液洗消動物血中AchE活性變化比較健康大耳白兔24只，雌雄各半，隨機分配到對照組、清水組、皂水組、4%碳酸氫鈉組，每組6只。固定兔子，腹部8 cm×5 cm區(qū)域皮膚紗布濕敷染毒，敵敵畏（0.090 mL/0.072 mL）/kg（雄/雌），30 min后洗消，各實驗組洗消液用量（3 000 mL）、洗消時間（10 min）、洗消方法（流動液體沖洗）相同；于染毒前、染毒后動態(tài)監(jiān)測血清AchE變化，并觀察動物局部情況和全身癥狀。

2.1.4 解毒藥物阿托品的用法 阿托品于染毒后10 min靜脈推注0.5 mL，之后根據(jù)動物癥狀酌情給予，維持阿托品化狀態(tài)。

2.1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SAS 9.13統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 實驗結(jié)果

2.2.1 行為變化及阿托品用量 皮膚染毒后白兔毒蕈堿樣及煙堿樣癥狀典型，表現(xiàn)為流涎、瞳孔縮小、大小便失禁及肌張力增強等。部分動物局部皮膚潮紅、腫脹，甚至小水皰。阿托品總用量對照組19 mL，清水組13.5 mL，皂水組11.5 mL，堿水組10 mL。四組進行Atropine用量的比較。

2.2.2 敵敵畏染毒后血中AchE活性抑制隨時間變化規(guī)律染毒15 min，AchE抑制率已達到66%。提示皮膚吸收迅速，隨著時間變化中毒程度急劇變化；第一時間開始洗消是關(guān)鍵。見圖1。

圖1 敵敵畏染毒后血中AchE活性抑制隨時間變化規(guī)律

2.2.3 敵敵畏染毒不同時間洗消血清AchE活性的動態(tài)變化染毒后不同時間開始洗消，AchE抑制情況差別較大。提示皮膚洗消盡早開始可有效改善膽堿酯酶的活性。見圖2。

2.2.4 染毒后不同洗消液洗消動物血中AchE活性變化比較結(jié)果顯示，未洗動物死亡率為67%，各洗消組動物無死亡。各實驗組間比較，F(xiàn)=1.23，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與未洗動物比較，應(yīng)用堿水（碳酸氫鈉溶液）動物在1 h時OD值增加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.02，P=0.047 6）。具體指標(biāo)值見表1。

表1 敵敵畏中毒30 min后不同洗消組的效果比較（±s）

表1 敵敵畏中毒30 min后不同洗消組的效果比較（±s）

注：“-”表示由于未洗動物在24 h時的死亡率較高，故未測定該時間點的OD值

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3 討論

洗消是采用理化方法清除毒劑使毒性減弱或從染毒的人、畜及物品上除去的措施[6]。作為化學(xué)物質(zhì)防護中的一項重要內(nèi)容，它還是中毒現(xiàn)場搶救患者生命的關(guān)鍵技術(shù)[7]。洗消的目的是減少毒物吸收，降低中毒嚴(yán)重程度，并對防止二次污染意義重大[8]。目前關(guān)于有機磷化合物皮膚途徑接觸中毒的皮膚洗消方法無特定規(guī)范，一般建議堿性溶液沖洗。因臨床病例的復(fù)雜性，中毒程度和中毒量、開始洗消時間、洗消時間等多因素相關(guān)，因此不同的洗消方法可對臨床搶救效果產(chǎn)生很大差異。

本實驗研究發(fā)現(xiàn)，動物皮膚染毒敵敵畏1 h時，血中膽堿酯酶已降至正常30%甚至以下，達重度中毒，此時洗消效果不明顯，提示有機磷殺蟲劑皮膚接觸后，血中膽堿酯酶抑制程度隨接觸毒物時間加劇，尤其是高毒性有機磷殺蟲劑如敵敵畏，洗消開始時間的早晚對預(yù)后的影響更加明顯。故在職業(yè)性接觸中毒事件中，第一時間開始洗消是關(guān)鍵，對減少毒物吸收、降低中毒嚴(yán)重程度、爭取后期院內(nèi)治療時間意義重大；開始洗消時間越早（10 min），膽堿酯酶抑制程度越小，中毒程度越低，提示在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中有機磷農(nóng)藥接觸后應(yīng)盡早開始進行皮膚的洗消，10 min以內(nèi)最佳。中毒30 min后，各實驗組洗消效果比較，未洗消組動物67%死亡、洗消組動物無死亡，且阿托品總用量對照組19 mL，明顯高于洗消各組阿托品用量，說明洗消對預(yù)后和阿托品用量都有明顯作用。不同洗消組膽堿酯酶抑制差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能由于堿性洗消液雖可促進有機磷農(nóng)藥的分解，但中毒后時間超過30 min，中毒程度較深，皮膚洗消中堿性洗消液已喪失優(yōu)勢，提示此時應(yīng)立即找到水源開始洗消，徹底洗消以最大限度減少農(nóng)藥吸收，時間是關(guān)鍵，不再考慮洗消液的選擇。

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[4]朱秋鴻，孫承業(yè).5644例農(nóng)藥中毒咨詢病例分析[J].中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，20（3）：158-160.

[5]李芳健，何鳳生.非生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒防治概況[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2003，21（4）：310-312.

[6]邱澤武.化學(xué)毒物急性中毒的治療[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20（24）：41-44.

[7]王媛原.化學(xué)事故處置中的洗消現(xiàn)狀及發(fā)展[J].化學(xué)教育，2008，（2）：6-9.

[8]張錫剛.群體性突發(fā)化學(xué)中毒的院內(nèi)救治[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2009，4（6）：361-364.