賴軍華 李 敏

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西柳州 545005

目前，細(xì)菌的抗藥性已引起了高度重視，尤其是多重耐藥菌感染[1]。ICU是多重耐藥菌感染的高發(fā)病房，如何在不必要時降低抗生素的使用是減少細(xì)菌耐藥的重點[2]。血清降鈣素原（Procalcitonin，PCT）是一種無激素活性糖蛋白的降鈣素前肽物質(zhì)，在眾多的實驗室細(xì)菌感染診斷指標(biāo)中精確度較高，可用來區(qū)分全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS和細(xì)菌感染，此外還可判斷細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度[3-5]。一些研究指出PCT監(jiān)測用來指導(dǎo)社區(qū)獲得性肺炎和敗血癥的抗生素使用是可靠的[6]，表明PCT監(jiān)測可用于指導(dǎo)某些疾病抗生素的使用，但未發(fā)現(xiàn)對多重耐藥菌感染的治療，因此本文就PCT監(jiān)測在ICU多重耐藥菌感染抗生素治療的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于本院ICU 2010年3月～2011年3月確診為合并的多重耐藥菌感染的104例成年患者，其中，男63例，占60.6%，女41例，占39.4%；年齡22～62歲，平均（53.7±7.8）歲，簡化急性生理評分（SAPSⅡ）為（42.8±6.8）分；其中腹膜炎26例，占25.0%，肺炎33例，占31.7%，軟組織感染21例，占20.2%，尿膿毒癥15例，占14.4%，其他9例，占8.7%；耐藥致病菌情況：銅綠假單胞菌42例，占40.4%，鮑曼不動桿菌29例，占27.9%，肺炎克雷伯菌11例，占10.6%，耐藥金黃色葡萄球菌8例，占7.7%，其他耐藥菌感染14例，占13.5%；治療均采用第三代頭孢菌素、氨基甙類及喹諾酮類抗生素為主。納入標(biāo)準(zhǔn)：①檢測出的細(xì)菌耐藥分析為多重耐藥；②IL-6＞15 ng/L，CRP＞0.5μg/L且白細(xì)胞計數(shù)＞104/μL。

1.2 方法

將患者隨機(jī)分為對照組（52例）和PCT指導(dǎo)組（52例），并給予如下的處理。對照組：患者的抗生素使用劑量為不同細(xì)菌的推薦劑量，而治療過程是根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗指導(dǎo)。PCT指導(dǎo)組：在感染癥狀好轉(zhuǎn)的前提下，當(dāng)PCT值降至1μg/L以下或者連續(xù)3 d降至治療前濃度的35%時，可停止抗生素的使用。并分析兩組的抗生素使用情況、治療后不同時間段內(nèi)ICU停留患者的比例以及炎性反應(yīng)水平（IL-6、CRP、白細(xì)胞計數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行分析，計數(shù)資料（如抗生素使用時間、IL-6等生化指標(biāo)）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行組間t檢驗，計量資料（如例數(shù)）采用率表示，并進(jìn)行χ2檢驗，采用Kaplan-Meier分析來檢驗不同治療時間內(nèi)未使用抗生素患者的比例資料、治療后不同時間段內(nèi)ICU停留患者的比例資料，并應(yīng)用Log-rank檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般資料

兩組在人數(shù)、男女比例、年齡、SAPSⅡ、患病情況、多重耐藥菌分布上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組的一般資料比較[n（%）]

2.2 兩組的抗生素使用情況

PCT指導(dǎo)組的抗生素使用天數(shù)少于對照組[（6.83±1.25）d vs（9.23±1.87）d，P<0.05]，且Kaplan-Meier曲線表明：兩組不同治療時間內(nèi)未使用抗生素患者的比例有差異（P<0.01），Hazard ratio=2.7，95% CI（1.8～4.2）。見圖1。

圖1 不同治療時間內(nèi)未使用抗生素患者比例

2.3 兩組不同治療時間段內(nèi)ICU停留患者情況

Kaplan-Meier曲線表明PCT指導(dǎo)組的不同時間段內(nèi)ICU停留患者比例少于對照組（P<0.01），Hazard ratio=1.5，95%CI（0.8～2.1）。見圖2。

2.4 兩組的炎性反應(yīng)水平

PCT指導(dǎo)組的IL-6水平小于對照組（P<0.01），CRP以及白細(xì)胞計數(shù)少于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組的抗生素停藥后的炎性反應(yīng)水平（±s）

表2 兩組的抗生素停藥后的炎性反應(yīng)水平（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

IL-6（ng/L）CRP（μg/L）白細(xì)胞計數(shù)（×103/μL）PCT指導(dǎo)組對照組組別 例數(shù)52 52 32.7±9.5**98.4±21.7 5.6±2.3*11.3±4.2 15.7±3.6*32.2±5.3

3 討論

細(xì)菌抗生素耐藥性是目前抗生素使用所重點關(guān)注的問題，尤其是多重耐藥菌，如何減少抗生素不合理和不必要的使用是解決該問題的當(dāng)務(wù)之急[7]。目前，建議通過實驗室指標(biāo)的檢測和病情來決定抗生素的使用情況，但缺乏靈敏的指標(biāo)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原PCT可用于指導(dǎo)某些疾病的抗生素使用，如社區(qū)獲得性肺炎和敗血癥，且效果較好，表明PCT可用于指導(dǎo)某些感染性疾病抗生素的使用[4,9]。PCT作為一種無活性的降鈣素前體，其在健康成人血液中濃度極低，但當(dāng)細(xì)菌感染時，就會造成濃度的上升，因此可用于臨床抗生素的合理使用[10]。

本研究通過對ICU多重耐藥菌感染患者抗生素治療的同時，還進(jìn)行每天PCT的監(jiān)測。根據(jù)國外相關(guān)研究的指標(biāo)來指導(dǎo)抗生素的使用[11]，發(fā)現(xiàn)PCT指導(dǎo)組患者的的抗生素使用天數(shù)少于對照組[（6.83±1.25）d vs（9.23±1.87）d，P<0.05]，這與Hochreiter等[12]的研究一致。同時為了更好的研究PCT監(jiān)測對抗生素使用的研究，還進(jìn)行了不同治療時間內(nèi)未使用抗生素患者的比例的研究，發(fā)現(xiàn)PCT指導(dǎo)組的多于對照組（P<0.01）。此外，Kaplan-Meier曲線還表明PCT指導(dǎo)組的不同治療時間段內(nèi)ICU停留患者的比例少于對照組，更加強(qiáng)調(diào)了PCT監(jiān)測在指導(dǎo)抗生素使用中的優(yōu)勢。停止抗生素使用后的炎性水平表明PCT指導(dǎo)組的炎性反應(yīng)較低，對體內(nèi)細(xì)菌感染控制的較好，可能的原因是PCT的指導(dǎo)減少了抗生素不必要的使用，同時也降低了細(xì)菌選擇性抗藥的壓力，因而收到了較好的治療效果。

綜上所述，PCT的監(jiān)測可作為指導(dǎo)ICU多重耐藥菌感染抗生素治療的重要指標(biāo)，不僅減少了抗生素的使用，而且減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)壓力。

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