董德勝 周孟云 李 晨 馮勝驕

解放軍第98醫(yī)院 1 急救中心； 2 全軍骨科創(chuàng)傷修復(fù)中心，浙江省湖州市 313000

臨床上破傷風(fēng)抗毒素肌肉注射前皮試是防止其肌肉注射后出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一項(xiàng)必要措施，皮試過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)常見為皮試局部皮丘、紅腫及瘙癢，罕見有嚴(yán)重過敏反應(yīng)并導(dǎo)致休克者，我科2010年12月末救治1例破傷風(fēng)皮試致過敏性休克患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男性，57歲，在貨車中站起時(shí)頭頂部撞于車頂上，致頭部疼痛及出血，當(dāng)時(shí)無昏迷，無頭暈，無惡心及嘔吐，傷后1h來我院急診科就診，既往無破傷風(fēng)抗毒素、青霉素等藥物過敏史。查體：神清，精神可，頭頂部長約1cm挫裂傷口，污染，活動(dòng)性出血，余無殊，給予初步包扎止血后，擬給予頭顱CT檢查，患者拒絕，遂給予傷口消毒包扎后，經(jīng)詢問無過敏史及無基礎(chǔ)疾病后，護(hù)士遵醫(yī)囑給予左前臂皮內(nèi)注射法行破傷風(fēng)抗毒素皮試，破傷風(fēng)抗毒素試驗(yàn)液0.1ml，1min后，患者出現(xiàn)頭暈及惡心感，輕度胸悶，考慮可能與患者頭部傷后腦出血有關(guān)，告之患者必須行頭顱CT檢查，患者表示同意，其間約2min，患者頭暈及惡心癥狀加重，并出現(xiàn)全身發(fā)熱，患者左前臂皮試區(qū)未見紅腫，亦無瘙癢，遂擬安排患者行頭顱CT檢查，10s后患者倒地，神志突然消失，面色蒼白，呼吸及心跳停止。立即將患者置于平車上平臥，頭側(cè)向一側(cè)，壓額抬頦法開放患者氣道的同時(shí)，給予鹽酸腎上腺素1mg腹部皮下注射，立即心肺復(fù)蘇，并監(jiān)測其心電活動(dòng)，地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜脈注射，2min后患者蘇醒，神志清楚，呼吸及心跳恢復(fù)，血壓正常，面色轉(zhuǎn)紅，繼續(xù)監(jiān)測心電活動(dòng)，葡萄糖酸鈣注射液10ml緩慢靜脈注射加強(qiáng)抗過敏作用，患者訴無不適，繼續(xù)給予生理鹽水500ml靜滴2h后，患者生命體征平穩(wěn)，面色紅潤，安排患者肌注破傷風(fēng)免疫球蛋白。

2 討論

破傷風(fēng)抗毒素是一種馬血清制品，對人體是一種異體蛋白，它既能給人體提供特異性抗毒素抗體來中和人體內(nèi)相應(yīng)的外毒素，同時(shí)，又是一種具有抗原性的異性蛋白，能刺激人體產(chǎn)生相應(yīng)抗體。因此，初次注射有可能發(fā)生血清過敏性休克［1］。TAT注射后不良反應(yīng)發(fā)生率5%～30%，致死率十萬分之一［2］。因而在臨床應(yīng)用中先給予患者行破傷風(fēng)抗毒素皮試，皮試的量一般規(guī)定為15IU，亦有建議7.5IU者［3］，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于常規(guī)肌肉注射劑量，皮試過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)大多數(shù)文獻(xiàn)及教材認(rèn)為是局部出現(xiàn)皮丘、紅腫及瘙癢，罕有報(bào)道皮試導(dǎo)致過敏性休克者，且該例患者皮試局部未出現(xiàn)常見的皮丘、紅腫等情況，而是直接出現(xiàn)Ⅰ型過敏反應(yīng)表現(xiàn)：頭暈、惡心及全身發(fā)熱，輕度胸悶，直至神志消失，心跳及呼吸驟停，更是罕見。此例患者可完全排除腦出血可能，因其就診時(shí)無頭暈及惡心嘔吐等癥狀，后頭顱CT檢查亦正常，亦排除暈針可能性，首先其暈針的誘因不存在：患者心理因素上不存在緊張及恐懼，體質(zhì)因素上不存在饑餓狀態(tài)，是餐后就診，亦無勞累疲倦，且疼痛刺激導(dǎo)致老年人暈針者發(fā)生率低［4］。雖然兩者表現(xiàn)上相同點(diǎn)很多，但暈針者不會(huì)出現(xiàn)休克表現(xiàn)，且暈針一般較輕，自行休息2～4min可自行緩解［4］。

對于破傷風(fēng)抗毒素引發(fā)的速發(fā)型過敏性休克，及時(shí)應(yīng)用腎上腺素很重要，是搶救成功的關(guān)鍵［5］，應(yīng)立即給予1mg皮下注射，注意同時(shí)給予心肺復(fù)蘇及吸氧，并給予抗過敏藥物：如地塞米松靜脈推注，葡萄糖酸鈣靜脈推注等措施，建立靜脈通道，適量補(bǔ)液，監(jiān)測生命體征，直至患者生命體征平穩(wěn)，脫離生命危險(xiǎn)。

［1］楊海芳.破傷風(fēng)抗毒素過敏試驗(yàn)的臨床觀察與實(shí)踐〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（14）：1951－1952.

［2］劉少青，賀曉晶.對破傷風(fēng)抗毒素皮試陽性病人拒脫敏注射的看法〔J〕.中華全科醫(yī)師雜志，2006，5（7）：420.

［3］鄭昌煉.避免破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果假陽性的探討〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2005，11（10）：919－921.

［4］牛德芳.患者發(fā)生暈針的原因、預(yù)防及處理〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師，2007，23（22）：41.

［5］曹婭紅，破傷風(fēng)抗毒素皮試分析〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（8）：978－979.