王曉琴 余 奕 王槐堂 曹鴻遠 湖北省咸寧市結核病防治院 437100

耐多藥結核病是指至少對異煙肼及利福平這兩種主要抗癆藥物耐藥的結核病，其傳染性強，治療時間長，治愈率不高。這類患者住院期間如果管理控制不力，就可能增加耐多藥結核病院內感染的風險。我院在全球基金耐多藥結核病控制項目的支持下，經過3年多的實踐探索，建立健全了醫(yī)院感染管理制度和監(jiān)控體系，加強耐多藥病區(qū)的硬件建設，強化人員培訓及病區(qū)管理，在預防和控制耐多藥結核病醫(yī)院感染方面積累了一定經驗，取得了較好的效果。現報道如下。

1 耐多藥結核病區(qū)的建設

1.1 病區(qū)建設 獨立于其他病區(qū)之外，重新規(guī)范設計耐多藥結核病區(qū)：清潔區(qū)為工作人員值班室，半污染區(qū)為治療室、醫(yī)務人員更換防護用品進出病區(qū)的區(qū)域及病房內走廊，污染區(qū)為病房及患者公共活動室等。設置工作人員通道、患者通道和三區(qū)之間的緩沖間，各區(qū)之間界線清楚，標識明顯。

1.2 完善各種功能設施 各區(qū)域按規(guī)范安裝排風扇、空氣滅菌器、紫外線燈、感應性洗手池及手消毒裝置等。

2 醫(yī)院感染管理的組織和制度建設

2.1 建立醫(yī)院感染防控體系 在醫(yī)院感染管理辦公室的領導下，成立由住院部主任及護士長、耐多藥病區(qū)主管醫(yī)生和責任護士組成的住院部醫(yī)院感染三級防控體系，明確職責，層層監(jiān)管各項管理制度的落實。

2.2 健全醫(yī)院感染相關制度 按有關法律法規(guī)［1］，建立健全各項規(guī)章制度，如醫(yī)院消毒隔離制度、醫(yī)療廢物處理制度、重點部門的醫(yī)院感染管理措施、醫(yī)院感染暴發(fā)控制流程、醫(yī)務人員職業(yè)暴露處理流程、醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案等。

2.3 住院部醫(yī)院感染的檢查與監(jiān)督 建立與醫(yī)院感染相配套的檢查監(jiān)督機制。由醫(yī)院感染辦公室牽頭、住院部相關責任人配合，采取定期檢查和隨機抽查的方式，及時發(fā)現病區(qū)在醫(yī)院感染方面存在的問題，分析討論并做好記錄，制定出整改措施，保證規(guī)章制度落實到位。

2.4 建立人員培訓制度 通過多種形式每年對各級各類醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識培訓，提高全員做好安全防護、防范醫(yī)院感染的意識和能力。

3 加強對耐多藥結核病區(qū)的醫(yī)院感染管理

新入院的耐多藥結核病患者均為痰菌陽性，咳嗽癥狀比較明顯，且多合并肺部其他細菌感染，因此引起醫(yī)院感染的機會較大，故應嚴格做好以下工作。

3.1 入院患者的健康宣教 治療管理不規(guī)范和患者對治療的依從性不良是我國耐藥結核病產生的主要原因［2］。適時規(guī)范的健康宣教可提高患者對結核病核心知識的知曉程度，有助于提高其治療依從度［3］。也有利于患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生行為習慣，如不隨地吐痰，減少外出和去公共場合的次數，佩戴口罩等，從而有效的減少交叉?zhèn)魅镜臋C會。

3.2 嚴格隔離及探視制度 耐多藥結核病區(qū)以病室為隔離單位，對于嚴重耐多藥的結核患者，以患者為隔離單位，每個隔離單位均有獨立的環(huán)境及用具。患者親屬必須經耐多藥病區(qū)主管醫(yī)生同意方可陪護和探視，同時醫(yī)務人員要對陪護和探視人員做好肺結核感染控制的相關知識培訓，并采取必要的防護措施［4］。

3.3 嚴格消毒滅菌并加強監(jiān)測

3.3.1 空氣消毒：空氣滅菌器定時運轉，紫外線燈在無人時每天照射2次，每次不少于30min。有效的空氣消毒可極大地減少空氣中病原微生物的數量［5］，從而減少呼吸道疾病的傳染幾率。另外加強自然和機械通風，對凈化病區(qū)空氣也有重要作用。

3.3.2 地表、生活用品、排泄物的消毒：每天用0.2%的過氧乙酸或5%煤酚皂進行濕式拖地，患者使用的餐具遵循個人專用、單獨處理的原則，痰杯、便器、排泄物等均嚴格按照消毒技術規(guī)范［6］進行處理。

3.3.3 終末消毒：患者出院、轉院、死亡后時要嚴格做好終末消毒。

3.3.4 醫(yī)療用品的管理：一次性醫(yī)療用品如輸液管、針等必須在有效期內使用，且表面不得有破損，纖維支氣管鏡、胸腔穿刺包等侵入性醫(yī)療用品應嚴格滅菌后方能使用，霧化器單人、單管使用，以減少交叉感染幾率。

3.3.5 滅菌監(jiān)測：紫外線燈每月進行照射強度監(jiān)測，高壓滅菌器每鍋進行化學監(jiān)測，各區(qū)域空氣、物表、消毒劑、醫(yī)務人員手指等定期進行生物監(jiān)測，達不到規(guī)范［6］的要限期整改。

3.4 加強個人防護 結合本院職業(yè)暴露的特點，提供必備的防護用具，如防護服、護目鏡、N95口罩等，實行標準預防，具體防護措施：（1）住院耐多藥患者平時應佩戴外科口罩，工作人員進出耐多藥病房時必須適時更換防護用品，一旦被血液、唾液等分泌物污染，應立即更換。（2）無菌操作前后、接觸患者及處理患者用物后必須及時應用抑菌洗手液洗手，用流動清水清洗。洗手是防止醫(yī)院內感染傳播的最重要的措施之一［7］。

3.5 職業(yè)暴露的處理 對病區(qū)工作人員定期進行健康體檢，并建立健康檔案。當發(fā)現有職業(yè)暴露時，嚴格遵循職業(yè)暴露處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。

3.6 醫(yī)療廢物的管理 使用有規(guī)范標識的容器、包裝袋，將醫(yī)療廢物分類存放?；颊叩纳罾歪t(yī)護人員使用后的口罩、帽子、手套等送專用焚化爐焚燒，各種醫(yī)療性銳器須放銳器桶存放并交由專門機構處理，嚴禁買賣醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī)療廢物。

耐多藥結核病的醫(yī)院感染控制對醫(yī)患雙方在增強防護意識、提高防護能力、遵守院感管理制度等方面提出了較高的要求。但由于耐多藥結核病治療難度大，患者心理問題也比較復雜，往往不能嚴格遵守醫(yī)院感染管理制度，由此導致的醫(yī)院感染的機會也會增多。如何進行適時的心理干預，幫助規(guī)范患者的醫(yī)療行為，有效的預防和控制耐多藥結核病醫(yī)院感染的發(fā)生尚需做更多的探討。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染管理辦法〔S〕.2006.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部，主編.全國結核病耐藥基線調查報告（2007－2008年）〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［3］吳敏秀，廖健敏.健康教育在肺結核治療中的作用〔J〕.護士進修雜志，2006，21（1）：73－74.

［4］中國全球基金結核病項目辦公室.中國全球基金結核病項目（一期）實施細則〔S〕.2010：78.

［5］宋鳳仙 .肺結核病房不同空氣消毒方法效果監(jiān)測〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2008，16（4）：299－300.

［6］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院消毒技術規(guī)范〔S〕.2002：19－36，63－66.

［7］文翠容，戚揚，李慶虹，等.醫(yī)務人員手衛(wèi)生和院內感染情況調查〔J〕.白求恩軍醫(yī)學院學報，2009，12（5）：145－146.