楊水華(綜述)，田曉先(審校)

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院超聲科，南寧530003)

新生兒中有0.1%～0.2%存在染色體異常，較常見的染色體異常有21-三體、18-三體、13-三體、Turner綜合征［1］，它們常表現(xiàn)為多器官畸形，但有相當(dāng)部分僅表現(xiàn)微小異常。產(chǎn)前超聲不能直接觀察到胎兒染色體異常，但可以提示明顯的結(jié)構(gòu)畸形及超聲軟指標(biāo)，早孕或中孕超聲軟指標(biāo)陽性可能更早提示胎兒染色體異常。

Vintzileos等［2］研究表明存在單個特別是多個超聲軟指標(biāo)的胎兒染色體異常明顯高于正常胎兒，有高危因數(shù)的孕婦超聲軟指標(biāo)陰性其胎兒患染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)明顯減少，患21-三體綜合征的風(fēng)險(xiǎn)降低了60%～80%。以下討論超聲軟指標(biāo)與染色體的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。

1 頸項(xiàng)透明層

頸項(xiàng)透明層(nuchaltranslucency，NT)系由Nicolaides等［3］提出，是指頸后部皮下組織內(nèi)液體聚集的厚度，在超聲圖像上表現(xiàn)為頸后皮膚高回聲帶與深部軟組織高回聲帶之間的無回聲區(qū)。一般認(rèn)為NT≥3 mm為異常標(biāo)準(zhǔn)，NT的檢查孕周為11～14周，淋巴管發(fā)育遲緩、心臟畸形及染色體異常是引起NT增厚的常見原因，目前認(rèn)為NT是預(yù)測染色體異常敏感性和特異性最高的軟指標(biāo)。Hyett等［4］認(rèn)為NT厚度為3、4、5和≥6 mm 的胎兒，患染色體三體(21-三體、18-三體、13-三體)的危險(xiǎn)性分別比單純孕婦年齡危險(xiǎn)性高3倍、18倍、28倍及36倍;Said等［5］研究指出，NT增厚是產(chǎn)前篩查21-三體的最可靠的超聲軟指標(biāo)，檢出率達(dá)75%，并可篩出約90%的18-三體、13-三體及Turner綜合征，但也有報(bào)道顯示除染色體異常外，80%～90%NT增厚的胎兒最終為健康新生兒［6］。

2 頸部皮膚皺褶

頸部皮膚皺褶(nuchalskinfoldthick，NF)是指孕15～23周胎兒頸后皮膚厚度，目前國內(nèi)外普遍認(rèn)為孕15～18周NF≥5 mm或孕18～23周≥6 mm為異常。NF增厚與染色體異常密切相關(guān)，Smith-Bindman等［7］發(fā)現(xiàn)中孕期NF增厚是21-三體最可靠的軟指標(biāo)，其發(fā)生21-三體風(fēng)險(xiǎn)較正常胎兒增加17倍，但作為一項(xiàng)篩查方法其敏感性較低;而Tamsel等［8］認(rèn)為中孕期NF≥6 mm時胎兒21-三體陽性預(yù)測值很高，應(yīng)行侵入性檢查。

3 脈絡(luò)膜囊腫

脈絡(luò)膜囊腫超聲表現(xiàn)為側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢液性暗區(qū)，囊內(nèi)為腦脊液，1%～2%的胎兒可檢測出脈絡(luò)膜囊腫，但90%以上的脈絡(luò)膜囊腫在妊娠26周后消失僅少數(shù)進(jìn)行性增大［9］。Gupta等［10］認(rèn)為超聲檢出單一脈絡(luò)叢囊腫時，胎兒發(fā)生18-三體的危險(xiǎn)性增加9倍，當(dāng)合并其他異常時，其染色體異常概率明顯增高。Hurt等［11］研究認(rèn)為，18-三體胎兒單純脈絡(luò)膜囊腫發(fā)生率約為30%。Smith-Bindman等［7］對374例單純脈絡(luò)膜囊腫的胎兒行Metaanalyses僅發(fā)現(xiàn)1例18-三體，其風(fēng)險(xiǎn)未超過200:1的羊膜穿刺胎兒流產(chǎn)率和270:1的21-三體(35歲孕婦)的發(fā)病率，因此羊膜穿刺胎只建議在35歲以上孕婦中進(jìn)行。有學(xué)者認(rèn)為［12］，囊腫越來越小，染色體異常的可能性小;但DiPietro等［13］指出，孤立性脈絡(luò)膜叢囊腫的大小，數(shù)目、雙側(cè)或單側(cè)、是否縮小或消失，胎兒染色體異常的危險(xiǎn)度不會改變，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜叢囊腫時應(yīng)結(jié)合其他臨床資料決定是否行侵入性操作。

4 胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張

側(cè)腦室寬度是衡量腦室擴(kuò)張的一個常用指標(biāo)，Cardoza等［14］將正常值上限定為10 mm。中重度側(cè)腦室增寬［胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張(fetal cerebral ventriculomegly，CVM)≥15 mm］最為常見的原因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)畸形;但孤立性邊界性 CVM(CVM 10～15 mm)可能合并染色體核型異常，有報(bào)道指出其合并染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)是3%～12.6%，最常見的是三倍體、性染色體異常、染色體部分缺失及非平衡易位等［15］。有研究發(fā)現(xiàn)約1.4%的21-三體胎兒在中孕期發(fā)現(xiàn)有邊界性CVM，約7.9%的18-三體胎兒可出現(xiàn) CVM，而正常胎兒僅約為 0.15%［16-17］，有學(xué)者指出邊界性CVM是染色體異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對于邊界性CVM都應(yīng)行染色體檢查，盡管其非整倍體的發(fā)生率較低［18］。

5 鼻骨發(fā)育不良

鼻骨發(fā)育不良包括鼻骨短小和一側(cè)鼻骨缺失。鼻骨長度低于正常同齡胎兒的第5百分位，(0.25～0.35 cm)診斷為鼻骨短小［19］。鼻骨發(fā)育不良與染色體異常密切相關(guān)，Cicero等［20-21］首次報(bào)道三倍體與正常胎兒之間鼻骨缺失的發(fā)生率存在極其明顯的差別，21-三體鼻骨缺失發(fā)生率為73%，18-三體發(fā)生率為57%，13-三體發(fā)生率為32%，而染色體正常組為0.5%。陳琮瑛等［19］研究結(jié)果顯示，57.1%的21-三體胎兒存在，骨缺失或發(fā)育不良。Viora等［22］研究結(jié)果提示中孕期21-三體組胎兒的鼻骨缺失發(fā)生率為55.5%，而假陽性率僅為5.1%，與陳琮瑛等［19］的研究結(jié)果較一致，此外鼻骨缺失檢出率隨著胎兒頭臀徑增長而下降，隨著胎兒頸后透明帶厚度值增加而上升。因此，在孕早期檢測頸后透明帶厚度的同時檢測有無鼻骨缺失，對預(yù)測21-三體的意義更為重要。以上均提示鼻骨發(fā)育異常是篩查三倍體特別是21-三體的重要軟指標(biāo)。

6 心室強(qiáng)回聲灶

心室強(qiáng)回聲灶(echogenic intracardiac focus，EIF)為胎兒心室腔出現(xiàn)的強(qiáng)回聲光斑、光點(diǎn)，回聲強(qiáng)度與骨骼相當(dāng)而沒有聲影，是產(chǎn)前常見的超聲發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率為整個妊娠的2.3%～9.6%［23］。最初被認(rèn)為是沒有病理意義的良性表現(xiàn)，但最近許多學(xué)者則認(rèn)為胎兒EIF與胎兒染色體異常有關(guān)。Bromley等［24］研究表明，18%的21-三體胎兒可檢出至少1個心內(nèi)強(qiáng)回聲灶，是正常胎兒的4倍;Smith-Bindman等［25］進(jìn)行的薈萃分析結(jié)果表明，胎兒EIF與21-三體有關(guān)，應(yīng)用EIF作為標(biāo)志物進(jìn)行胎兒染色體篩查的靈敏度為11%。盡管有證據(jù)支持采用EIF作為高危人群唐氏綜合征的標(biāo)記，但在非選擇性的人群中采用這一指標(biāo)表示懷疑，雖然孤立性EIF增加了唐氏兒的風(fēng)險(xiǎn)，但這一增加是微小的，主張?jiān)诘臀Ｈ巳褐蟹磳κ褂霉铝⑿?，甚至是?fù)雜性EIF作為侵入性檢查的指征。

7 腎盂擴(kuò)張

Feldman等［26］主張腎盂擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn):15～20周≥4 mm，21～30周≥5 mm，31～40周≥7 mm，40周以上≥10 mm為腎盂擴(kuò)張。胎兒腎盂擴(kuò)張發(fā)生率為1%～5%，明顯的腎盂擴(kuò)張主要的原因?yàn)槊谀蛳到y(tǒng)畸形，但孤立性的輕度腎盂擴(kuò)張可能與染色體異常相關(guān)，有研究指出大約17%的21-三體胎兒有腎盂擴(kuò)張的表現(xiàn)，孤立性腎盂擴(kuò)張的胎兒患染色體異常的概率約為 1/300［27］，Wickstrom 等［28］認(rèn)為孤立性腎盂擴(kuò)張染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)性增加了3.3倍，但 Smith-Bindman等［25］進(jìn)行的薈萃分析認(rèn)為輕度腎盂擴(kuò)張與染色體異常相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在沒有其他超聲軟指標(biāo)陽性發(fā)現(xiàn)的情況下，孤立性的輕度腎盂擴(kuò)張沒有必要進(jìn)侵入性穿刺染色體檢查。

8 腸管強(qiáng)回聲

腸管(尤其是小腸)回聲增強(qiáng)，強(qiáng)度與鄰近的骨回聲相似，多為生理性表現(xiàn)，絕大部分患者在妊娠進(jìn)程中均自行轉(zhuǎn)為正常，但也有相當(dāng)一部分證實(shí)合并其他異常，如腸梗阻、宮內(nèi)感染、地中海貧血及染色體異常等。戴常平等［29］對79例腸管強(qiáng)回聲胎兒隨訪發(fā)現(xiàn)3例其他結(jié)構(gòu)畸形合并染色體異常，表明腸管強(qiáng)回聲與染色體異常存在相關(guān)性。Simon-Bouy等［30］對682例腸管強(qiáng)回聲胎兒研究發(fā)現(xiàn)3.5%胎兒有染色體異常，其中約70%為21-三體。腸管強(qiáng)回聲可以作為篩查染色體異常的一項(xiàng)超聲軟指標(biāo)，尤其是出現(xiàn)較早或同時合并多項(xiàng)其他超聲軟指標(biāo)陽性時，在遺傳學(xué)超聲中有一定的意義。

9 胎兒短長骨

股骨或肱骨長度＜2 SD為診斷標(biāo)準(zhǔn)，即正常胎兒中長骨偏短＜5%［31］。胎兒長骨的長度主要受遺傳因素的影響，短長骨的其他常見原因包括先天性骨骼發(fā)育異常，染色體異常和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。有研究表明長骨縮短與染色體異常特別是21-三體的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，21-三體中24%～54%肱骨偏短，24%～45%股骨偏短，肱骨偏短比股骨偏短具有更高的價(jià)值［31］。黃林環(huán)等［32］報(bào)道指出染色體異常胎兒長骨偏離則在2～3 SD之間，即便超聲檢查未發(fā)現(xiàn)其他異常，也應(yīng)行胎兒染色體核型分析，但也有研究者認(rèn)為在排除長骨發(fā)育不良及宮內(nèi)發(fā)育遲緩時，應(yīng)根據(jù)短長骨計(jì)算21-三體發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)值，當(dāng)增加風(fēng)險(xiǎn)＞1:250，則需要進(jìn)行染色體核型分析［33］。

10 單臍動脈

單臍動脈是指臍帶內(nèi)只有一條臍動脈，可能是胚胎發(fā)育過程中由于血栓等原因?qū)е乱粭l臍動脈萎縮、閉鎖而形成單臍動脈。國內(nèi)外學(xué)者對單臍動脈與染色體的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系結(jié)論較為一致，李姣玲等［34］報(bào)道其發(fā)生率約為0.68%，單臍動脈胎兒其染色體異常風(fēng)險(xiǎn)增加，合并胎兒先天性結(jié)構(gòu)畸形中染色體異常發(fā)生率為30.8%，而孤立性單臍動脈未發(fā)現(xiàn)染色體異常。Dagklis等［35］研究發(fā)現(xiàn)孤立性的單臍動脈未見染色體異常病例，而單臍動脈合并一種結(jié)構(gòu)畸形胎兒中染色體異常發(fā)生率為3.7%，合并多種結(jié)構(gòu)畸形胎兒中染色體異常占50.7%。所以認(rèn)為孤立性的單臍動脈胎兒不必行染色體核型分析。

11 結(jié)語

超聲軟指標(biāo)陽性是遺傳超聲學(xué)中不可忽視的一部分，以上許多報(bào)道研究證實(shí)超聲軟指標(biāo)的臨床價(jià)值。特別是多個超聲軟指標(biāo)陽性能更強(qiáng)烈地提示染色體異常的存在，并常結(jié)合母體生化檢查進(jìn)一步評價(jià)胎兒染色體的風(fēng)險(xiǎn)，但單純軟指標(biāo)陽性患染色體異常者僅少數(shù)，目前絕大部分研究者認(rèn)為對于高危孕婦發(fā)現(xiàn)超聲軟指標(biāo)陽性時需要行羊膜穿刺，但對低危孕婦超聲軟指標(biāo)陽性特別是僅單個軟指標(biāo)陽性時行羊膜穿刺還有待進(jìn)一步研究。

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