趙秀升，蔡向前，王江濤

(河南開封市腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，河南開封475003)

外周血中性粒細胞絕對數(shù)低于0.5×109/L時稱為粒細胞缺乏癥［1］。粒細胞缺乏癥是惡性腫瘤化療后較常見的劑量限制性毒性反應(yīng)，粒細胞缺乏往往引起嚴重的感染，不僅導(dǎo)致延遲化療及此后化療劑量減少，降低治療的有效率，影響遠期效果［2］，而且增加醫(yī)療費用，降低患者的生活質(zhì)量，嚴重者可導(dǎo)致患者死亡，粒細胞缺乏的病死率高達60%～80%［3］。該項研究對惡性腫瘤化療致粒細胞缺乏患者進行綜合治療，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年12月開封市腫瘤醫(yī)院收治的惡性腫瘤化療致粒細胞缺乏患者32例，其中男13例，女19例，年齡30～72歲，平均65歲。其中肺癌12例，乳腺癌4例，胃癌3例，胰腺癌3例，結(jié)腸癌3例，卵巢癌3例，侵襲性葡萄胎2例，宮頸癌1例，多發(fā)性骨髓瘤1例。所有患者均采用美國國立綜合癌癥治療網(wǎng)絡(luò)臨床實踐指南(中國版)推薦的一線方案常規(guī)劑量化療。于化療期間或周期治療結(jié)束后經(jīng)采血化驗發(fā)現(xiàn)粒細胞缺乏，初次化療發(fā)生粒細胞缺乏12例，接受2個周期或以上發(fā)生者20例。臨床表現(xiàn):除原發(fā)病表現(xiàn)外，5例無明顯異常，9例僅表現(xiàn)乏力，3例一過性低熱(體溫＜38℃)，感染不確定，15例發(fā)生感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、口腔黏膜潰瘍、咽喉腫痛、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、食欲缺乏、腹痛、腹瀉等。

1.2 處理措施 一經(jīng)確診，患者立即進入單人房間，采取嚴密消毒隔離措施，室內(nèi)空氣紫外線消毒，次氯酸鈉消毒液噴灑地面及擦拭室內(nèi)物體表面，加強飲食衛(wèi)生，口腔、皮膚及會陰部護理。重組人粒細胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte-colony stimulating factor，rhG-CSF)150 μg皮下注射，每日2次，每日或隔日復(fù)查1次血象，若粒細胞不升則提高G-CSF劑量至600 μg/d，至粒細胞升到5.0 ×109/L(白細胞達10 ×109/L)時停用?；颊咭话銧顟B(tài)良好，無發(fā)熱等則密切觀察。發(fā)熱患者常規(guī)使用第3代頭孢菌素，積極尋找感染部位、病原學檢測及藥敏試驗，無效時及時調(diào)整治療;合并貧血(Hb＜80 g/L)者輸注去白紅細胞懸液，應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，如輸注胸腺素、核糖核酸Ⅱ、小牛脾提取物、丙種球蛋白等。并予靜脈營養(yǎng)支持，如氨基酸、脂肪乳、脂溶性維生素、水溶性維生素等應(yīng)用。

2 結(jié)果

32例患者經(jīng)綜合治療及精心護理，29例恢復(fù)正常(停用rhG-CSF后粒細胞絕對值穩(wěn)定在2.0×109/L以上，感染癥狀及體征消失)，恢復(fù)時間為4～15 d，平均為8 d，有效率為90.6%(29/32)，無效3例，且因腫瘤進展分別于1周內(nèi)死亡，病死率為9.4%(3/32)。rhG-CSF使用時間為4～12 d，平均7 d。14例患者一般情況良好，未發(fā)生感染，抗生素未預(yù)防應(yīng)用，18例因出現(xiàn)發(fā)熱等感染征象給予抗生素治療，3例一過性低熱(體溫＜38℃)，感染不確定，15例發(fā)生了明確感染，感染率為43.8%(15/32)。上呼吸道感染7例，肺部感染6例，腸道感染2例，其中11例有明確病原學證據(jù)，通過口腔分泌物、痰液、大便培養(yǎng)，檢測出大腸埃希菌6例，肺炎克雷白桿菌2例，銅綠假單胞菌2例，肺炎球菌2例，白色念珠菌4例，血培養(yǎng)檢測出大腸埃希菌1例?？股貞?yīng)用包括頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星、氨曲南、亞胺培南等，抗真菌類藥物包括氟康唑，單藥或聯(lián)合應(yīng)用，使用時間為3～15 d。

3 討論

化療在惡性腫瘤治療中占有重要地位，化療后白細胞減少較為常見，但中性粒細胞缺乏發(fā)生率較低。歐洲腫瘤協(xié)會統(tǒng)計報道在接受常規(guī)劑量化療的患者中Ⅳ度粒細胞減少，即粒細胞缺乏的發(fā)生率為2%～28%［4］。董文川等［5］報道 74例患者于第 1 周期化療后5例出現(xiàn)Ⅳ度粒細胞減少，發(fā)生率為5.6%，多因素分析食欲下降、腫瘤分期是最重要的危險因素。其他影響因素包括患者多療程化療、高齡(年齡＞65歲)、骨髓浸潤、乳酸脫氫酶增高等。中性粒細胞低于0.5×109/L時具有很大的感染危險性，臨床上常出現(xiàn)高熱、畏寒、咽痛、頜下及頸部淋巴結(jié)腫大、壓痛等癥狀，以及由于繼發(fā)感染而引起化膿性扁桃體炎、口腔黏膜和咽峽部潰瘍、肺炎、尿路感染，甚至膿毒血癥或敗血癥。粒缺發(fā)病急促，在最短的時間內(nèi)提升中性粒細胞的數(shù)量以及防治感染是治療粒細胞缺乏的關(guān)鍵。rhG-CSF治療中性粒細胞減少療效確切，其作用呈劑量依賴性。rhG-CSF的主要作用機制為刺激骨髓粒系定向造血干細胞向成熟粒細胞分化增殖;促進骨髓成熟粒細胞向外周血釋放［3］。rhG-CSF還具有對人粒細胞、單核細胞、成纖維細胞的趨化作用［6］。該組因Ⅳ度粒細胞減少，初始劑量選擇為300 μg/d，分兩次皮下注射;最大劑量600 μg/d，平均使用時間為 8 d。

中性粒細胞是機體最主要的防御細胞，是抵御病原物入侵的重要屏障，化療后粒細胞缺乏且免疫功能損傷，極易發(fā)生感染，治療不當，常引發(fā)患者死亡。何慧清等［7］和崔誠等［8］報道惡性血液病化療后粒細胞缺乏并發(fā)感染，其病原體以革蘭陰性菌多見，依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌，占57.6%，革蘭陽性球菌包括糞腸球菌、金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，占22.5%，其他為真菌感染。因此，經(jīng)驗性用藥應(yīng)根據(jù)本院致病菌分布特點及耐藥情況，選擇廣譜抗菌藥物，兼顧革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，足量足療程［9］。蘇萍等［10］報道第3代頭孢菌素對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有較強作用，可作單藥應(yīng)用。待病原學檢測及藥敏結(jié)果，適當調(diào)整治療，可有效控制感染，降低病死率。該組患者采用此種療法，取得了良好的療效。

惡性腫瘤患者在化療后出現(xiàn)粒細胞缺乏癥，免疫功能低下。選擇使用免疫調(diào)節(jié)劑，如胸腺素、核糖核酸等制劑，能增強單核吞噬細胞系統(tǒng)吞噬功能，活化巨噬細胞及淋巴細胞，改善和增強機體免疫功能和應(yīng)激能力。有利于患者抵抗感染，提高治愈率。惡性腫瘤患者本身為高消耗、低營養(yǎng)狀態(tài)?；熀蠛喜⒘＜毎狈?，使此種狀態(tài)更加嚴重，機體正常的生化反應(yīng)發(fā)生障礙。對患者輔助使用靜脈營養(yǎng)藥物，如氨基酸、脂溶性維生素、水溶性維生素等，或酌情輸血支持治療，能夠改善患者的體質(zhì)狀況，使機體的有關(guān)生化反應(yīng)正常進行，有利于患者的康復(fù)。

粒細胞缺乏發(fā)病急促，病死率很高，達60%～80%［3］。孫璐［11］報道急性粒細胞缺乏 36 例，治療成功34例，2例死于原發(fā)病未控，有效率為94.4%。屈元姣等［12］報道腫瘤化療后中性粒細胞缺乏癥20例，綜合治療均達到治愈，無一例因粒細胞缺乏死亡。該組32例患者一經(jīng)確診，采取消毒隔離措施，經(jīng)采用上述方法綜合治療后，僅有3例患者因原發(fā)病未控及感染而死亡，病死率為9.4%，有效率為90.6%(29/32)。與國內(nèi)文獻報道結(jié)果一致。

綜上所述，粒細胞缺乏是惡性腫瘤患者化療后嚴重的不良事件，及時使用rhG-CSF提升中性粒細胞、抗感染、營養(yǎng)、免疫等綜合治療，可以提高患者的治愈率。

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