戴 潔，凌 靜

(東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院婦科，江蘇江陰214400)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育齡期婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂疾病，是無(wú)排卵性不孕的主要原因之一，其發(fā)生率為5%［1］。目前對(duì)于PCOS的治療主要是藥物誘導(dǎo)排卵治療，臨床常用的藥物有克羅米芬、來(lái)曲唑、人尿促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)及卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)，藥物誘導(dǎo)排卵過(guò)程中，需要進(jìn)行卵泡發(fā)育情況的監(jiān)測(cè)。而陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育已廣泛應(yīng)用于臨床不孕不育的治療中，它能直接觀察卵泡生長(zhǎng)情況、排卵和子宮內(nèi)膜周期變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2012年1月來(lái)我院婦科不孕不育門(mén)診就診的PCOS患者92例，其中年齡20～37(28±4)歲，初潮年齡11～16歲，不孕年限1～10年。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2003年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)在鹿特丹會(huì)議上推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。全部對(duì)象均無(wú)全身疾病，輸卵管造影提示通暢，均經(jīng)檢查排除男性不育因素。

1.2 儀器 飛利浦M2540A型超聲儀，陰道探頭頻率5MHz。

1.3 方法

1.3.1 促排卵治療 臨床治療時(shí)間從月經(jīng)周期第4～5天開(kāi)始，陰道超聲監(jiān)測(cè)雙側(cè)卵巢內(nèi)未見(jiàn)直徑＞10 mm的卵泡，首選采用克羅米芬促排卵，治療開(kāi)始量為50 mg/d，每日1次，連服5 d，周期第8天起服戊酸雌二醇2 mg/d。如無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育者，可增加克羅米芬劑量至100～150 mg/d，一般不超過(guò)6個(gè)排卵周期;其次，對(duì)于多個(gè)卵泡發(fā)育，克羅米芬抵抗，或內(nèi)膜受克羅米芬影響較明顯者，采用來(lái)曲唑促排卵，劑量2.5 mg/d×5 d，自月經(jīng)周期或撤退性出血第4～5天開(kāi)始，周期第11天開(kāi)始陰道超聲監(jiān)測(cè)，如無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育者，可增加來(lái)曲唑劑量至5 mg/d，雖然目前無(wú)致胎兒畸形的報(bào)道，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其具有胚胎毒性，在用藥前需充分告知患者，做到知情同意。再次，對(duì)于上述兩種方法均無(wú)效的情況下采用HMG(HMG含促卵泡素75 U和黃體生成素75 U)直接作用于卵巢受體，促進(jìn)卵細(xì)胞生長(zhǎng)，對(duì)宮頸黏液和子宮內(nèi)膜影響不明顯，但單用HMG治療用量較大，費(fèi)用較高，并且發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征概率也高。故多采用HMG聯(lián)合克羅米芬或來(lái)曲唑促排卵治療，從月經(jīng)第4、6、8、10天起開(kāi)始肌內(nèi)注射HMG，75 U/d，隔日注射1次，同時(shí)于月經(jīng)第4～8天口服克羅米芬50 mg/d或來(lái)曲唑2.5 mg/d，周期第11天開(kāi)始陰道超聲監(jiān)測(cè)，若無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)，可酌情增加HMG的用量。最后，對(duì)于上述一、二線藥物誘導(dǎo)排卵至少6個(gè)周期以上無(wú)效或失敗者，嘗試使用FSH，一般從月經(jīng)周期第3天起肌內(nèi)注射FSH 37.5～75.0 U/d × (10～14)d，陰道超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有1枚卵泡直徑≥10 mm，則FSH維持原劑量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng);如無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)，則增加促性腺激素劑量37.5 U/d×7 d，如此每7天為一個(gè)增加劑量周期，直至卵泡發(fā)育直徑≥18 mm。

1.3.2 陰道超聲監(jiān)測(cè) 患者排空膀胱，仰臥位。陰道探頭經(jīng)陰道掃查盆腔。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括子宮大小、位置、形態(tài)、內(nèi)膜厚度、雙側(cè)卵巢大小、卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目，對(duì)卵泡大小測(cè)量統(tǒng)一按最大切面取長(zhǎng)、寬兩個(gè)數(shù)值的平均值［3］。測(cè)量?jī)?nèi)膜的厚度要參照卵泡的直徑，測(cè)量?jī)蓚?cè)基膜之間的總厚度。服用促排卵藥物后5～7 d(或月經(jīng)周期第12天)開(kāi)始陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及內(nèi)膜情況。①如卵泡直徑在10 mm以下，3～4 d監(jiān)測(cè);②如卵泡直徑＞14 mm，隔天監(jiān)測(cè);③如卵泡直徑＞16 mm，每天監(jiān)測(cè);④卵泡直徑18～20 mm時(shí)注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)6000～10 000 U，48 h 后監(jiān)測(cè)卵泡是否破裂。如發(fā)現(xiàn)卵泡消失或卵泡皺縮，后陷凹有積液，提示已排卵。如HCG注射后48 h陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡不能破裂塌陷者，為黃素化卵泡不破裂綜合征。排卵以后給予黃體酮常規(guī)治療，14 d后查血HCG，以確定是否懷孕，懷孕后繼續(xù)用黃體酮治療。

2 結(jié)果

PCOS患者92例均于月經(jīng)第3天常規(guī)掃查子宮、雙側(cè)卵巢，若雙側(cè)卵巢見(jiàn)直徑＞10 mm的卵泡，則取消促排卵周期，給予達(dá)英-35，每日1片口服(每片中含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg)，直至殘余卵泡消失，再給予促排卵治療。若雙側(cè)卵巢未見(jiàn)直徑＞10 mm的卵泡，則給予促排卵治療。結(jié)果281次促排卵周期中，有排卵168次，占59.8%。有妊娠32例，占19.0%，稽留流產(chǎn)6例。未破裂卵泡黃素化31例，占11.0%，未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡63例，因優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育≥3個(gè)而取消周期19例。出現(xiàn)輕度卵巢過(guò)度刺激綜合征4例。

3 討論

卵泡的正常生長(zhǎng)受卵巢自身功能和下丘腦-垂體-卵巢軸以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的復(fù)雜影響。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題均可導(dǎo)致排卵障礙。PCOS是一種導(dǎo)致育齡女性無(wú)排卵性不孕的內(nèi)分泌性疾病，藥物誘導(dǎo)排卵是治療PCOS的主要方法，而在藥物誘導(dǎo)排卵過(guò)程中，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜情況，指導(dǎo)患者同房或人工受精，從而獲得有效的治療。

陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育優(yōu)于腹部超聲。陰道探頭更接近盆腔組織，陰道超聲比腹部超聲能更清楚顯示子宮、卵巢的圖像，且受檢者無(wú)需充盈膀胱，不受肥胖及盆腔器官位置的影響，具有操作簡(jiǎn)單、方便、安全有效、可連續(xù)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)超聲圖像特征，判斷有無(wú)卵泡發(fā)育、卵泡是否發(fā)育成熟、是否排卵以及子宮內(nèi)膜發(fā)育情況，為臨床對(duì)癥治療提供可靠依據(jù)。PCOS的卵泡發(fā)育具有以下特點(diǎn):①有多個(gè)5～8 mm的小卵泡，優(yōu)勢(shì)卵泡選擇障礙;②無(wú)排卵;③小卵泡大量累積;④卵巢增大呈多囊性改變。所以，對(duì)于PCOS治療，多采用以藥物誘導(dǎo)排卵為主的綜合治療。一般情況下，優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)速度為1～2 mm/d。近排卵期前的卵泡生長(zhǎng)速度可達(dá)3～4 mm/d［4］。所以，在卵泡直徑 14～16 mm 時(shí)，需隔日監(jiān)測(cè)，卵泡直徑≥16 mm時(shí)，需每日監(jiān)測(cè)，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm即為成熟卵泡，促排的卵泡還要大一點(diǎn)，即卵泡直徑需達(dá)20～25 mm。迫近排卵時(shí)正常成熟的優(yōu)勢(shì)卵泡的聲像圖具有以下特征［5］:①卵泡最大直徑18～25mm;②卵泡外形飽滿呈圓形或橢圓形，內(nèi)壁薄而清晰，張力高;③卵泡位于卵巢邊緣，且一側(cè)無(wú)卵巢組織覆蓋，并向外突出。當(dāng)卵泡直徑≥18 mm或者尿黃體生成素陽(yáng)性，給予肌內(nèi)注射HCG 6000～10 000 U，以達(dá)到促進(jìn)卵子最后成熟及排出。排卵多在注射HCG 36～40 h內(nèi)出現(xiàn)。已排卵的超聲征象［5］:80%卵泡消失，數(shù)小時(shí)內(nèi)卵泡可明顯變小，卵泡壁塌陷，形態(tài)不規(guī)則，壁厚，卵泡內(nèi)見(jiàn)密度較高的光點(diǎn)，邊緣不連續(xù)，或呈鋸齒狀，有血體，20%排卵后出現(xiàn)子宮直腸陷凹積液。卵泡未排的超聲征象:預(yù)計(jì)排卵日未排卵，卵泡持續(xù)增大，而出現(xiàn)囊壁增厚，張力減小，內(nèi)部出現(xiàn)散在稀疏點(diǎn)狀或網(wǎng)狀回聲，囊泡由透聲較好的無(wú)回聲暗區(qū)漸漸變?yōu)椴痪鶆虻牡突芈?，?nèi)膜厚度多＞7 mm，形態(tài)呈單一線征或三線征。通過(guò)本次臨床研究首先發(fā)現(xiàn)，正確掌握肌內(nèi)注射HCG的時(shí)機(jī)非常重要，過(guò)早使用HCG，卵泡顆粒細(xì)胞上的黃體生成素受體不豐富，不能對(duì)HCG做出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，過(guò)遲使用HCG，卵子可能已過(guò)了最適當(dāng)?shù)氖芫珪r(shí)機(jī)［6］。本組病例以卵泡直徑20 mm左右、尿黃體生成素陽(yáng)性為最佳給藥時(shí)間，并獲得了較高的排卵率及妊娠率。如果在肌內(nèi)注射HCG后48 h陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡未能破裂而塌陷者，為未破裂卵泡黃素化綜合征，一般連續(xù)兩個(gè)以上周期發(fā)生，方可確診。其次，在治療中還需注意子宮內(nèi)膜的厚度及形態(tài)。正常子宮內(nèi)膜超聲征象:排卵前呈三線征，排卵后呈均質(zhì)征，透生增強(qiáng)。由于克羅米芬有輕微的抗雌激素作用，會(huì)影響宮頸黏液的性質(zhì)以及子宮內(nèi)膜的厚度形態(tài)，從而影響精子的穿透及受精卵的著床。因此，在月經(jīng)周期第8天起口服戊酸雌二醇2 mg/d，如果注射HCG日子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm，加服戊酸雌二醇，每日4～6 mg，增加子宮內(nèi)膜的厚度，改善子宮內(nèi)膜的形態(tài)，從而提高子宮內(nèi)膜的容受性。本組病例觀察到子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm，妊娠率明顯下降，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］。再次，在促排卵過(guò)程中，若無(wú)卵泡成熟，可在下一次促排卵周期加大用藥劑量或改用其他促排卵方案。最后，當(dāng)超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡≥3個(gè)，卵巢直徑≥5 cm，雌二醇濃度＞1000 ng/L，伴有輕度腹脹、惡心嘔吐等癥，應(yīng)停用HCG，取消本周期，以防止多胎妊娠及出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激。這與文獻(xiàn)報(bào)道［7］超聲在預(yù)防卵巢過(guò)度刺激中具有較高價(jià)值的結(jié)論相一致。

總之，在PCOS誘導(dǎo)排卵治療過(guò)程中，陰道超聲動(dòng)態(tài)觀察卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜情況，為臨床使用促排卵藥物的時(shí)機(jī)與劑量提供指導(dǎo)信息;能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)排卵時(shí)間，提高受孕率;能夠有效地減少多胎妊娠及卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生。故陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育是目前PCOS促排卵治療中首選的監(jiān)測(cè)排卵方法。

［1］Glintborg D，Andersen M.An update on the pathogenesis，inflammation，and metabolism in hirstutism and polycystic ovary syndrome［J］.Gynecol Endocrinol，2010，26(4):281-296.

［2］Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome［J］.Fertil Steril，2004，81(1):19-25.

［3］張晶，主編.婦產(chǎn)科超聲［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:41.

［4］謝薇.超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育在不孕癥應(yīng)用及在預(yù)防早期流產(chǎn)中的作用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(32):6852-6853.

［5］趙興元，盧麗娟，崔蕓，等.經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)排卵在不孕癥中的應(yīng)用研究［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(12):108-111.

［6］李銳，楊海瀾.陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育在多囊卵巢綜合征治療中的臨床應(yīng)用［J］.山西醫(yī)藥，2010，39(12):1191-1192.

［7］孫春明.超聲在預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征中的應(yīng)用17例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(34):8437.