曾 燕

(重慶急救醫(yī)療中心婦產(chǎn)科，重慶400014)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)后形成子宮瘢痕處，胚胎完全位于宮腔外，被覆著子宮肌層組織及纖維瘢痕組織，是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，是一種特殊部位的異位妊娠。國外文獻［1-2］報道發(fā)生率為1∶1800～1∶2216，常表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，可能因子宮破裂或盲目刮宮而引起大出血，甚至休克。該項研究將子宮動脈化療栓塞術(shù)(uterial arterial chemoembolization，UACE)應(yīng)用于CSP患者治療的，應(yīng)用價值進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集重慶急救醫(yī)療中心婦產(chǎn)科2008年1月至2011年12月UACE治療CSP患者28例。年齡最小22歲，最大48歲，平均(36.18±2.73)歲;既往孕次 1～5 次;其中 1 次剖宮產(chǎn)史患者26例，2次剖宮產(chǎn)史患者2例;距上次剖宮產(chǎn)時間1～23 年，平均(6.82 ±4.58)年。

1.2 臨床表現(xiàn) 28例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)46～72 d。26例因停經(jīng)伴陰道不規(guī)則或持續(xù)流血而就診，2例因停經(jīng)伴腹痛而就診。血清人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，β-HCG)均增高，值為 2860～45 000 μg/L(化學(xué)發(fā)光法)，平均(15423.63 ±248.79)μg/L。20 例(71.4%)在術(shù)前出現(xiàn)大出血，其中2例(7.1%)出現(xiàn)休克征象。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)陰道超聲檢查為診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)，其聲像圖特征［3］為:①宮腔及宮頸管內(nèi)未見孕囊;②孕囊生長于子宮峽部前壁;③膀胱與孕囊之間子宮肌層組織缺少或消失，厚度≤5 mm;④三維超聲顯示膀胱與孕囊之間子宮肌層菲薄，但孕囊完整。

1.4 治療方法 采用改良seldinger法穿刺股動脈，在DSA機(GE Advantx Lcvt 1250 mA機)透視下，將5 Fcobra導(dǎo)管分別插入左、右髂內(nèi)動脈，使用碘海醇作為造影劑行數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)，可見孕囊染色及妊娠血管改變，超選擇性插入靶動脈(左、右子宮動脈)，再行造影證實為靶動脈后，于雙側(cè)子宮動脈內(nèi)共注入甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)60～100 mg行栓塞治療，栓塞材料為2 mm×2 mm新鮮的吸收性明膠海綿顆粒(杭州艾力康科技有限公司710～1000 μm)。雙側(cè)子宮動脈栓塞后，觀察30 min，生命體征穩(wěn)定，經(jīng)下腹部壓迫子宮，確認無陰道活動性出血后拔管，加壓包扎，并于1周內(nèi)在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

1.5 術(shù)后觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后觀察陰道流血、腹部疼痛及其他并發(fā)癥情況，檢測體溫，清宮后3 d復(fù)查陰道超聲及血清β-HCG。治愈標(biāo)準(zhǔn):血清β-HCG下降，接近正常水平;陰道超聲圖像子宮切口處未見占位，或原包塊明顯縮小、血流信號明顯減小、消失［4，5］。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 28例患者全部穿刺成功并行UACE治療;20例術(shù)前大出血患者迅速止血;所有患者均1次清宮成功，清宮術(shù)中出血量10～35 mL，平均(22.56±3.08)mL;清宮組織物送病理檢查均可見變性絨毛或機化胚物;所有患者術(shù)后3 d復(fù)查超聲及血清β-HCG水平，達到治愈標(biāo)準(zhǔn)出院。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 16例出現(xiàn)腰骶部輕度脹痛，不需要做特殊處理;10例術(shù)后3 d內(nèi)低熱，體溫37.6～38.2 ℃，平均(37.82 ±2.31)℃，給予一般降溫處理后體溫降至正常;12例術(shù)后少量陰道流血，色暗紅，量≤20 mL(1張衛(wèi)生巾浸血量);5例患者出現(xiàn)惡心、腹部不適等胃腸道癥狀，不需特殊處理，1周內(nèi)自行消失;隨訪3個月患者均恢復(fù)月經(jīng)。

3 討論

3.1 CSP發(fā)病率及發(fā)病機制 CSP是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，是一種特殊部位的異位妊娠。文獻［5］報道CSP在所有異位妊娠中占6%左右。目前CSP的發(fā)生機制尚不完全清楚，多數(shù)學(xué)者認為CSP的發(fā)生是由于子宮內(nèi)膜、肌層發(fā)生斷裂，在此由纖維組織修復(fù)形成瘢痕組織，該處組織缺少血供產(chǎn)生細微裂隙［6］。受精卵通過這些細微裂隙而著床在子宮肌層。CSP常常并發(fā)胎盤植入，其原因是子宮切口瘢痕處底蛻膜發(fā)育不良或發(fā)生缺損，滋養(yǎng)細胞可在子宮肌層內(nèi)呈浸潤性生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入。

3.2 UACE治療CSP的機制 UACE不但結(jié)合了TAE治療與化學(xué)藥物治療CSP優(yōu)點，而且兩種治療方法療效具有協(xié)同作用，能更好地止血及防止術(shù)后出血。本研究中所有患者均治愈出院，顯示了這種較好的治療效果。UACE使用新鮮的吸收性明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，可以減少出血，防止再出血;而且還使瘢痕處胚胎及滋養(yǎng)細胞因為缺血缺氧而壞死、萎縮，避免了清宮過程中可能出現(xiàn)的大出血［7］。

UACE在栓塞術(shù)中動脈內(nèi)注射MTX，藥物直接分布在病灶局部，提高了局部血藥濃度，同時靶血管內(nèi)血液流速減慢，使MTX較長時間持續(xù)作用于胚胎及滋養(yǎng)細胞，提高了MTX治療效果;而且，動脈內(nèi)注射MTX引起的胚胎及滋養(yǎng)細胞壞死、萎縮，對病灶局部微血栓的形成有促進作用。

3.3 UACE治療CSP的療效評價 目前對CSP的可選擇方案包括藥物治療、刮宮治療、手術(shù)治療及介入治療等，且常常選擇合適的多種方法進行綜合治療，雖然目前還沒有形成統(tǒng)一的治療方案，然而對CSP的治療效果評價達成了一些共識，即盡量減少出血量，預(yù)防大出血、子宮切除等并發(fā)癥的出現(xiàn)。該項研究中，清宮術(shù)中出血量10～35 mL，平均(22.56±3.08)mL，12例術(shù)后出血量≤20 mL，總出血量小于文獻報道的藥物化療后直接刮宮治療的出血量(30～90 mL)［3］，亦小于宮腔鏡刮宮治療的出血量50 mL，以及腹腔鏡切除術(shù)治療的出血量50～200 mL［3］。沒有出現(xiàn)大出血、子宮切除等并發(fā)癥。該項研究結(jié)果顯示UACE治療CSP是一種有效的治療手段。當(dāng)然，由于樣本量相對較少，沒有對CSP患者的孕囊直徑、孕囊大小等進一步分組，需要在以后的研究中，加大樣本量、進一步分型后深入研究。

3.4 UACE治療CSP的不良反應(yīng) UACE中MTX經(jīng)動脈直接作用于病灶局部，減少了用藥次數(shù)及時間，降低了MTX的不良反應(yīng)，該項研究中，僅僅5例患者出現(xiàn)輕微的惡心、腹部不適等胃腸道癥狀，1周內(nèi)自行消失。

經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization，TAE)只栓塞至微動脈而不損傷子宮毛細血管床，不致發(fā)生缺血壞死。該項研究中，16例出現(xiàn)盆腔器官缺血引起的腰骶部輕度脹痛，以及10例術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)低熱，未做特殊處理而自行消失。一般認為，TAE治療中嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)與介入操作的失誤及栓塞材料選擇不當(dāng)有關(guān)。該項研究中，在雙側(cè)髂內(nèi)動脈內(nèi)造影證實子宮CSP病變的存在后，超選擇性插管到雙側(cè)子宮動脈后再次行DSA，證實導(dǎo)管位于靶血管內(nèi)，防止了誤栓及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

子宮動脈栓塞術(shù)對卵巢功能的影響是目前婦產(chǎn)科醫(yī)師普遍關(guān)注的問題。文獻［8］報道在介入操作技術(shù)熟練的條件下，子宮動脈栓塞術(shù)中卵巢所受的X線輻射劑量不會發(fā)生放射性卵巢去勢的影響。該項研究中所有患者在3個月內(nèi)月經(jīng)均恢復(fù)，但是未做術(shù)后卵巢激素水平及妊娠情況隨訪，需在以后研究中進一步研究。

3.5 UACE治療CSP的注意事項及治療體會 需要注意的是，由于雙側(cè)子宮動脈之間存在交通支，這些交通支在平時大部分均關(guān)閉，在對側(cè)無法供血狀態(tài)下可能立即大量開放，所以需雙側(cè)同時栓塞。

TAE最先是作為急診搶救手段被應(yīng)用于CSP的治療［9］，然而，隨著對UACE治療機制認識的深入，UACE已經(jīng)成為CSP綜合治療中一個主要組成部分［5］。該項研究中，20例患者術(shù)前出現(xiàn)大出血，UACE作為一種搶救手段被應(yīng)用;8例患者術(shù)前無大出血征象，UACE作為治療CSP的一種常規(guī)手段，同樣具有很好的治療效果。故認為，對于無大出血征象CSP患者，尤其孕囊較大、血β-HCG較高患者，UACE應(yīng)該作為一種首選治療手段。

綜上所述，UACE治療CSP具有安全有效，止血迅速，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，能保留臟器功能等優(yōu)點，是治療CSP患者的一種安全、有效的治療方法，值得在有條件的醫(yī)院臨床推廣使用。

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