郭文萃,余 婷,馬伏英

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,北京 100050;2.武警總醫(yī)院,北京 100039)

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育自上世紀(jì)八十年代引入以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(Problem-Based Learning,PBL)以來(lái),在醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)領(lǐng)域都得到了廣泛的應(yīng)用[1]。研究表明PBL有利于學(xué)習(xí)者提高學(xué)習(xí)技能和臨床實(shí)踐能力[2]。與傳統(tǒng)教學(xué)模式(Lecture-Based Learning,LBL)相比,能更有效地提高學(xué)習(xí)者解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力,但其對(duì)掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)的作用存在一定的爭(zhēng)議。

臨床見(jiàn)習(xí)是臨床實(shí)踐教學(xué)的開(kāi)端,其目標(biāo)是將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合,培養(yǎng)學(xué)生臨床思維并初步具備解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。傳統(tǒng)的LBL在臨床見(jiàn)習(xí)中應(yīng)用存在許多弊端,如知識(shí)學(xué)習(xí)與臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程脫節(jié),學(xué)習(xí)者缺乏臨床實(shí)踐的主動(dòng)性,不能深入理解見(jiàn)習(xí)內(nèi)容,見(jiàn)習(xí)收獲不大等。PBL固有的特點(diǎn)決定了其在臨床學(xué)習(xí)中可以發(fā)揮更顯著的作用。本研究參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法,對(duì)PBL與LBL在臨床見(jiàn)習(xí)課程中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。以評(píng)估PBL在理論知識(shí)掌握及臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)方面應(yīng)用效果的真實(shí)有效性。

一、資料與方法

1.實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

2.檢索策略。在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、中文學(xué)術(shù)期刊全文、PubMed、EBSCO、Cochrane圖書(shū)館等數(shù)據(jù)庫(kù)中以特定詞語(yǔ)為關(guān)鍵詞檢索,同時(shí)手工檢索《Medical Education》、《中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育》、《西北醫(yī)學(xué)教育》、《中華醫(yī)學(xué)教育》、《醫(yī)學(xué)教育探索》、《國(guó)外醫(yī)學(xué)·醫(yī)學(xué)教育分冊(cè)》等國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育權(quán)威雜志。

3.文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)。納入文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)以醫(yī)學(xué)或相關(guān)專業(yè)的在讀學(xué)生為研究對(duì)象,分別采用PBL與LBL教學(xué)模式對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組進(jìn)行教學(xué),并對(duì)教學(xué)效果從基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握與臨床實(shí)踐能力的提高兩方面進(jìn)行定量化評(píng)估的對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究。

4.文獻(xiàn)選擇。兩名作者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立選擇相關(guān)文獻(xiàn)。選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)實(shí)驗(yàn)對(duì)象為在讀醫(yī)學(xué)學(xué)生,教學(xué)內(nèi)容為帶有臨床見(jiàn)習(xí)環(huán)節(jié)的臨床課程。(2)學(xué)生隨機(jī)分組,且是前瞻性的PBL與LBL的對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。(3)測(cè)試方法為客觀考試,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法正確,結(jié)果真實(shí)可信。(4)全文發(fā)表的中文或英文論文。

5.質(zhì)量評(píng)價(jià)。兩名作者獨(dú)立按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.2版推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量,將研究質(zhì)量從高到低分為A、B、C三級(jí):A級(jí):低度偏倚,完全滿足4條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生各種偏倚的可能性最小;B級(jí):中度偏倚,其中一條或一條以上的標(biāo)準(zhǔn)為部分滿足,有發(fā)生偏倚的中度可能性;C級(jí):高度偏倚,其中一條或一條以上的標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足,有發(fā)生偏倚的高度可能性。運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)的研究方法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

6.效果評(píng)估。采用RevMan 4.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。選擇實(shí)驗(yàn)對(duì)象基礎(chǔ)理論知識(shí)及臨床實(shí)踐能力考試成績(jī)均數(shù)差作為效應(yīng)值,其95%可信區(qū)間為分析統(tǒng)計(jì)量,運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn),如果 P>0.1,I2<50%時(shí),使用固定效應(yīng)模型,若存在異質(zhì)性,則應(yīng)分析異質(zhì)性的來(lái)源,去除異質(zhì)性。如異質(zhì)性仍存在,但實(shí)際研究中提示存在同質(zhì)性,可進(jìn)行合并,但應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

二、結(jié) 果

通過(guò)檢索共獲得72篇相關(guān)文獻(xiàn),其中英文文獻(xiàn)41篇,中文文獻(xiàn)31篇。符合選擇標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)23篇,其中10篇因臨床實(shí)踐能力測(cè)試采用主觀評(píng)價(jià)被排除,最終13篇文獻(xiàn)進(jìn)入研究[4-16]。所納入的13篇文獻(xiàn)均做到隨機(jī)分配且基線可比,但均未采用盲法,未進(jìn)行分配隱藏,故均屬于C級(jí)。

Meta分析效應(yīng)值及其95%置信區(qū)間如附表所示。同質(zhì)性檢驗(yàn)基礎(chǔ)理論知識(shí)計(jì)算得Q=308.739,Z=3.78,P<0.001;臨床實(shí)踐能力計(jì)算得 Q=669.934,Z=4.19,P<0.001。顯示各項(xiàng)研究在這兩方面均不同質(zhì),需采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)值進(jìn)行合并,計(jì)算置信區(qū)間。結(jié)果顯示基礎(chǔ)理論知識(shí)合并效應(yīng)值及其95%置信區(qū)間為(d=2.86±0.76,95%CI為1.38-4.35,P<0.001);臨床實(shí)踐能力合并效應(yīng)值及其95%置信區(qū)間為(d=4.41±1.05,95%CI為 2.35-6.47,P<0.001)。說(shuō)明PBL與LBL比較在促進(jìn)學(xué)習(xí)者掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)及提高臨床實(shí)踐能力PBL均優(yōu)于LBL,且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著差異。如圖1、圖2所示。

附表 Meta分析的效應(yīng)值及其置信區(qū)間

三、討 論

長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育由基礎(chǔ)理論課、臨床醫(yī)學(xué)課程(含臨床見(jiàn)習(xí))和最后一年的臨床實(shí)習(xí)三部分組成。一項(xiàng)調(diào)查表明,PBL教學(xué)模式在理論課教學(xué)中應(yīng)用占60%,臨床實(shí)習(xí)中占18%,臨床見(jiàn)習(xí)中占15%,實(shí)驗(yàn)中占7%[17]。LBL教學(xué)模式以教師講授為主,對(duì)每一單門(mén)課程均有較大的深度和廣度,學(xué)科的知識(shí)結(jié)構(gòu)相對(duì)全面系統(tǒng)。PBL以問(wèn)題為中心,以學(xué)習(xí)者為主體,在解決問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)習(xí)和掌握基礎(chǔ)理論知識(shí),充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮學(xué)習(xí)者的主觀能動(dòng)性,有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。不足之處是對(duì)學(xué)習(xí)者評(píng)判性思維和主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力要求較高,在獲取、掌握知識(shí)的過(guò)程中要耗費(fèi)較多的時(shí)間和精力,且較易發(fā)生關(guān)鍵知識(shí)遺漏的現(xiàn)象。在基礎(chǔ)理論課學(xué)習(xí)階段,LBL模式更易發(fā)揮其高效全面的優(yōu)勢(shì)。而在臨床見(jiàn)習(xí)階段,PBL模式可以促進(jìn)知識(shí)體系中跨學(xué)科知識(shí)點(diǎn)的融會(huì)貫通,在臨床實(shí)踐中加深對(duì)所涉知識(shí)的理解和掌握,更有利于理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。13項(xiàng)對(duì)比研究中有11項(xiàng)是PBL優(yōu)于LBL,兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著性差異,

臨床見(jiàn)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生將獲取的理論知識(shí)在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證,并轉(zhuǎn)化為臨床技能的最重要的銜接階段。而傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式,由于學(xué)生被動(dòng)接受臨床知識(shí),缺乏主觀能動(dòng)性,對(duì)臨床實(shí)際情況缺乏感性認(rèn)識(shí),以致對(duì)學(xué)到的臨床知識(shí)感到抽象,理解困難,因而喪失學(xué)習(xí)興趣,學(xué)到的知識(shí)亦不穩(wěn)固,制約了臨床見(jiàn)習(xí)效果。PBL教學(xué)模式經(jīng)典的五步驟學(xué)習(xí)法可以將臨床課程中理論知識(shí)的掌握與臨床見(jiàn)習(xí)環(huán)節(jié)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。通過(guò)提出問(wèn)題、建立假設(shè),明確學(xué)習(xí)目標(biāo)及其臨床環(huán)境;收集資料、論證假設(shè)可以使獲取的知識(shí)理解的更透徹,記憶更牢固;小組討論總結(jié)在教師的引導(dǎo)下運(yùn)用掌握的知識(shí),提高解決臨床見(jiàn)習(xí)中遇到的實(shí)際問(wèn)題能力,建立有效的臨床推理過(guò)程,培養(yǎng)良好的臨床思維習(xí)慣。納入本文的13項(xiàng)對(duì)比研究均表明,在提高見(jiàn)習(xí)學(xué)生臨床實(shí)踐能力方面PBL比LBL具有明顯的優(yōu)勢(shì),統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比具有顯著差異。

近幾年,國(guó)外很多醫(yī)學(xué)院將PBL引入包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程在內(nèi)的所有核心課程中使用,將醫(yī)學(xué)知識(shí)體系置于臨床問(wèn)題的環(huán)境下學(xué)習(xí)[18]。我國(guó)醫(yī)學(xué)生從小學(xué)到中學(xué)長(zhǎng)期接受應(yīng)試教育,主動(dòng)性、研究性學(xué)習(xí)的能力差,對(duì)PBL不能照搬照抄需要有一個(gè)逐步適應(yīng)的過(guò)程。我國(guó)醫(yī)學(xué)教師數(shù)量不足,PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)缺乏,無(wú)統(tǒng)一規(guī)范PBL教材、圖書(shū)設(shè)備資源短缺、PBL教學(xué)成果沒(méi)有成熟的評(píng)判體系等。因此,選擇臨床課程(含臨床見(jiàn)習(xí))作為實(shí)施PBL教學(xué)模式的突破口,不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn),克服各種資源條件限制,待硬件條件改善積累了豐富經(jīng)驗(yàn),再將PBL應(yīng)用在臨床實(shí)習(xí)階段,甚至醫(yī)學(xué)理論核心課程的學(xué)習(xí),是PBL在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展值得探索的方向。

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