葛成龍 徐 娜 方婷婷 田德英

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院感染科 (湖北武漢，430030)

據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過乙型肝炎病毒 (HBV)，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌［1］。HBV感染已成為一個全球性的公共衛(wèi)生健康問題。自從1965年HBV被發(fā)現(xiàn)以來，乙型肝炎表面抗原 (HBsAg)就被作為HBV感染的定性診斷。HBsAg的血清清除是慢性乙型肝炎(CHB)治愈的最佳指征。CHB患者尤其是年輕的患者自發(fā)性或在抗病毒治療中HBsAg的血清清除率相當?shù)停^大部分患者的血清HBsAg并不能徹底清除，所以我們需要進一步深入了解HBsAg的定量水平以便更好地指導(dǎo)臨床。近年來，出現(xiàn)了大量的關(guān)于HBsAg定量的臨床研究數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)表明:HBsAg的定量能夠使我們了解HBV感染的自然過程，預(yù)測抗病毒治療的應(yīng)答率和HBsAg的血清清除率。筆者就近年來關(guān)于HBsAg定量的臨床應(yīng)用問題作一簡要綜述。

1 HBsAg的定量檢測

1965年科學家布魯伯格和阿爾特在進行血清特殊遺傳蛋白的研究中偶然發(fā)現(xiàn)澳大利亞土著人血清中有一種能夠與白血病患者血清中某物質(zhì)產(chǎn)生抗原-抗體反應(yīng)的神秘蛋白，他們將這種蛋白命名為澳大利亞抗原 (簡稱“澳抗”)。后來人們發(fā)現(xiàn)這種抗原與輸血后肝炎有關(guān)，又被命名為HBsAg。從此之后，HBsAg的定性檢測就被作為HBV感染的標志。HBsAg的檢測方法第一次被描述是在上個世紀七十年代，當時使用的是放射免疫檢定法和酶聯(lián)免疫吸附法。從那以后，許多用于HBsAg檢測的技術(shù)得到了快速發(fā)展，其中大多數(shù)僅限于定性診斷。大約20年前HBsAg定量診斷技術(shù)已被開發(fā)，但是直到近年來它才得到了較快發(fā)展［2］。

目前較為常用的商用檢測試劑有雅培公司的Architect HB-sAg QT和羅氏公司的Elecsys HBsAgⅡ。Architect HBsAg QT(雅培診斷，威斯巴登，德國)，應(yīng)用的是一種化學發(fā)光微粒免疫分析法，是一個全自動檢測系統(tǒng)，它最低能檢測到HB-sAg 0.2 ng/ml，它的檢測范圍為0.05～250.0 IU/ml，這種方法目前已廣泛應(yīng)用于臨床研究［2，3］。

2 HBsAg與HBV DNA的關(guān)系

HBsAg定量血清學檢測和HBV DNA水平PCR檢測的靈敏度的不斷提高有利于我們更好地了解CHB的發(fā)病機制和自然過程。

血清HBsAg水平能反應(yīng)肝臟內(nèi)激活的cccDNA(共價閉合環(huán)狀DNA)的水平，所以HBsAg被認為是細胞感染的標志［4］。盡管cccDNA是感染肝細胞數(shù)量最精確的反映，但它在組織中的計量需要運用到一些復(fù)雜的檢測技術(shù)并且這些技術(shù)僅僅限于一些特殊的研究中心。這就從一般的臨床應(yīng)用中排除了對cccDNA的分析。

利用PCR對血清HBV DNA的定量檢測目前已成為乙型肝炎診斷標準的一部分。血清HBV DNA的下降反映了病毒復(fù)制的減少。與之相應(yīng)的，血清HBsAg的下降表示cccDNA或整合系列轉(zhuǎn)錄翻譯減少。HBsAg的定量檢測能提供一個不同的補充信息，它能幫助我們更加深入地了解CHB的自然過程以及預(yù)測抗病毒治療的應(yīng)答反應(yīng)［5］。

3 在CHB自然過程中HBsAg的定量分析

Nguyen 等［6］和 Jaroszewicz等［7］分別對亞洲和歐洲的 CHB患者在CHB自然過程中各個不同階段HBsAg和HBV DNA水平變化進行了統(tǒng)計 (見圖1)。盡管研究的患者數(shù)量、基因型都不同，但其研究結(jié)果是相似的:①HBsAg水平在CHB的自然過程中的4個階段都不同，在免疫耐受期達到最高，在低復(fù)制期最低;②HBsAg的含量在免疫清除期開始下降，但在HBeAg達到血清學轉(zhuǎn)換后下降較為緩慢;③HBsAg/HBV DNA比值在低復(fù)制期要比其他階段高。這些結(jié)果表明，HBsAg的分泌在HBV感染的各個階段是不同的。

另外，有研究表明慢性HBV攜帶者HBsAg的下降有利于預(yù)測HBsAg的血清清除。在香港，一項對68例HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者平均為期8年的隨訪研究顯示，HBeAg陰性的患者HBsAg整體下降較慢，如果初始與最后隨訪HBsAg下降大于1 log10IU/ml將意味著病毒得到進一步免疫控制，有著較高的HBsAg血清清除率和較強的病毒抑制［4］。同樣歐洲兩項研究也顯示HBsAg每年下降0.28～0.29log10IU/ml比每年下降0.054～0.058 log10IU/ml的患者有更高的血清清除率［8］。

4 在抗病毒治療過程中HBsAg的定量分析

4.1 用不同的抗病毒藥物治療時HBsAg的下降水平 自從1994年因為應(yīng)用IFN(干擾素)治療的CHB患者HBsAg得到了顯著下降，用HBsAg的定量水平來監(jiān)測IFN對HBeAg陽性患者的治療反應(yīng)的觀點第一次被提出來，從那以后HBsAg的定量檢測就被提出作為監(jiān)測CHB患者的一種簡便方法［9］。由于缺少一些商用的檢測試劑盒阻礙了它的普及。對于CHB或合并丁型肝炎病毒感染的患者經(jīng)過抗病毒治療后的研究結(jié)果都說明HBsAg定量可以作為監(jiān)測抗病毒治療反應(yīng)的指征［10，11］。文獻報道，在IFN治療持續(xù)抑制病毒平均5.4年或拉米夫定治療持續(xù)抑制病毒平均10.6年HBsAg定量的監(jiān)測能預(yù)測最后HBsAg的清除［11，12］。很多研究顯示IFN治療比核苷類藥物治療 CHB 患者 HBsAg的下降幅度更大［10，13～15］。這也說明了免疫調(diào)節(jié)比抗病毒更能影響HBsAg的下降。

4.2 HBsAg定量預(yù)測CHB患者對IFN的治療反應(yīng) 對于HBeAg陽性的CHB患者，有研究發(fā)現(xiàn)，HBsAg的基線水平＜10000IU/ml對Peg-IFN(聚乙二醇干擾素)治療有較高的應(yīng)答率［16］;另外，如果 Peg-IFN治療 12周后 HBsAg水平＜1500IU/ml則患者在治療24周后有著較高的HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率［17］。

對于HBeAg陰性的患者，研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)應(yīng)答者在治療結(jié)束后或治療72周血清HBsAg水平有著明顯的下降［18，19］。Brunetto等［20］發(fā)現(xiàn)，在治療48周HBsAg水平≤10IU/ml并且HB-sAg的下降值＞1.1log10IU/ml，在治療結(jié)束3年后HBsAg的血清清除可能性較大。與之相對應(yīng)的，經(jīng)過治療后血清HBV DNA的下降水平對于持續(xù)應(yīng)答者和復(fù)發(fā)者基本沒有差別，這就說明HBsAg的定量對于預(yù)測持續(xù)應(yīng)答將更為可信［18］。

這些數(shù)據(jù)表明，HBsAg定量水平對Peg-IFN的治療應(yīng)答有預(yù)測作用，較早地識別無應(yīng)答者將有利于及時調(diào)整治療方案。

4.3 HBsAg定量預(yù)測CHB患者對核苷類藥物的治療反應(yīng)用核苷類藥物治療時HBeAg陽性的CHB患者比HBeAg陰性的患者HBsAg水平下降得更明顯。來自韓國的一項小樣本研究顯示，恩替卡韋治療1年后血清HBsAg下降＞1log10IU/ml有著更高的HBeAg消失率［15］。

核苷類藥物的治療對HBsAg的血清清除在HBeAg陽性患者中常有報道。對于HBeAg陽性的患者用替諾福韋治療1、2、3年后，HBsAg的血清清除率分別為3%、6%、8%，但HBsAg的血清清除在HBeAg陰性的患者中并未見到報道［21］。近年來的一些研究顯示，HBeAg陽性患者在核苷類藥物治療的第一年HBsAg的快速下降將意味著有著較高的HBsAg的血清清除率:在用替比夫定治療的32例患者中有8例HBsAg下降＞1log10IU/ml的患者3年內(nèi)達到了HBsAg的血清清除，然而治療期間56例HBsAg水平保持不變的患者中沒有一位達到了 HBsAg的血清清除［22］。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，在CHB的自然過程中HBsAg的下降或治療過程中HBsAg的快速下降都預(yù)示著治療的強烈應(yīng)答。定量監(jiān)測HBsAg的水平將有助于我們對CHB患者制定最好的治療和管理策略。

當然，我們還需要進一步去研究了解HBsAg下降的動力學，以便我們更好地將它應(yīng)用于臨床優(yōu)化治療。另外，由于HBV不同的基因型在疾病的自然過程以及對抗病毒的治療反應(yīng)可能不同，所以我們還需要進一步對HBV幾個主要的基因型進行研究。HBsAg定量的預(yù)測價值也需要進一步擴大樣本量來證實。

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