袁建輝 徐小梅 龔 枚

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)碩士研究生班 (四川成都，610075) 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化科

多囊肝病 (Autosomal dominant polycystic liver disease，ADPLD)是以肝臟多發(fā)性、散在的囊腫致肝臟損害為特征的常染色體顯性遺傳性疾病，常伴有成人多囊腎、多囊胰、多囊肺以及腸道多發(fā)囊腫等，同時(shí)可伴有其他器官的畸形。我院2012年3月1日收治1例常染色體顯性遺傳性多囊肝病患者，報(bào)告如下。

1 臨床資料及治療經(jīng)過(guò)

患者謝某，男，53歲，因“反復(fù)上腹部脹痛9年，加重1年多”入院。9年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹滿，飯后加重，每天進(jìn)食量少，伴中上腹隱痛，陣發(fā)性發(fā)作，可耐受，無(wú)放射痛，無(wú)明顯緩解因素，無(wú)皮膚黏膜黃染，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)便血，腹部彩超示:肝右葉斜徑14.4cm，門(mén)靜脈1.1cm，左右肝葉內(nèi)探及多個(gè)大小不等囊性占位病灶，邊界規(guī)則清楚，最大1個(gè)為3.1cm×2.1cm，其內(nèi)透聲性好，膽、胰未見(jiàn)異常，診斷:多囊肝。胃鏡示:慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，長(zhǎng)期在多家醫(yī)院治療胃部不適，癥狀緩解不明顯。兩年前腹部彩超示:肝臟體積明顯增大，右肝最大斜徑18.3cm，囊腫最大為6cm×6cm，雙腎查見(jiàn)多個(gè)囊性結(jié)節(jié)，最大為3.3cm×2.0cm。診斷:多囊肝、雙腎囊腫?；颊呶粗匾曃粗委?。1年前患者自覺(jué)上腹部脹滿加劇，每天僅能多次進(jìn)食流質(zhì)，每次約50ml，飯后腹脹加重，腹痛呈持續(xù)性隱痛，可耐受，無(wú)放射痛，無(wú)皮膚黏膜黃染，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)便血，無(wú)反酸、噯氣。在我院門(mén)診治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。于2012年3月1日入住我科就診。既往史:3年前曾查及左側(cè)睪丸鞘膜積液，雙側(cè)附睪頭囊腫。患者有長(zhǎng)期中等量飲酒史。家族史:其父親、姐妹弟弟均患多囊肝多囊腎病，未影響生活。體格檢查示:神志清，精神欠佳，形體消瘦，心、肺 (-)，腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝下界右肋下15cm，臍上1橫指，劍突下14cm，質(zhì)地中等，邊緣鈍，邊界清，表面無(wú)結(jié)節(jié)樣改變，略有囊性感，肝區(qū)有叩痛，脾在左肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查示:血常規(guī)未見(jiàn)異常，肝腎功未見(jiàn)異常，凝血全套、輸血前全套血流檢查結(jié)果未見(jiàn)異常，腹部彩超示:肝右葉最大斜徑為16.5cm，內(nèi)查及多個(gè)大小不等囊性暗區(qū)，最大為7.5cm×6.8cm，雙腎查及多個(gè)囊性暗區(qū)，左腎囊腫最大為3.3cm×3.1cm，右腎囊腫最大為1.9cm×1.6cm。確診后，分別于3月9日及19日在彩超下行囊腫穿刺引流及硬化治療。首次選擇右肋弓下1cm、大小為7.3cm×6.5cm的囊腫穿刺，期間因抽出的囊液呈淡紅色，故停止抽液，未注射無(wú)水酒精進(jìn)行硬化治療。第二次選擇腋后線肋弓下、大小為7cm×6.5cm的囊腫進(jìn)行抽液及硬化治療。手術(shù)使用中心靜脈穿刺包進(jìn)行穿刺，使用軟導(dǎo)管抽液及注射無(wú)水酒精，囊液未現(xiàn)血性，順利注射無(wú)水酒精進(jìn)行硬化治療。在外科治療的同時(shí)，根據(jù)患者癥狀體征進(jìn)行中醫(yī)辨證，其證為肝郁氣滯，擬行氣導(dǎo)滯、活血散瘀、緩消癥瘕之法，以桂枝茯苓丸為主方進(jìn)行加減治療。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后患者腹脹、腹痛癥狀消失，進(jìn)食量明顯增加，肝腎功能未出現(xiàn)異常。

2 討論

2.1 病因 ADPLD為常染色體顯性遺傳性疾病，研究顯示與多囊肝病明確相關(guān)的基因有4個(gè)［1］:多囊腎基因PKD1和PKD2及獨(dú)立型多囊肝基因PRKCSH和SEC63。新研究顯示在ADPLD中，肝細(xì)胞可能通過(guò) Fas(CD95受體)及 FasL(CD95配體)組成的Fas系統(tǒng)誘發(fā)的細(xì)胞凋亡導(dǎo)致組織壞死退化成大小不等的囊腫［2］。

2.2 臨床表現(xiàn) 本病屬肝臟良性病變，起病隱匿，發(fā)展緩慢，早期一般無(wú)臨床癥狀，隨著囊腫不斷增多增大，可引起上腹部脹痛不適、乏力、納差等癥狀，嚴(yán)重可導(dǎo)致肝靜脈流出道梗阻、門(mén)脈高壓及膽道梗阻等，進(jìn)而引起腹水、消化道出血及黃疸，囊腫內(nèi)也可并發(fā)反復(fù)出血和感染［3］。

2.3 診斷方法 影像學(xué)是診斷本病最直接有效的方法［4］。多囊肝典型肝臟彩超的聲像圖特征為:①肝臟呈不規(guī)則明顯增大，形態(tài)失常;②肝內(nèi)布滿大小不一的無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)徑從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，囊腫間隔較?。?］。Gigot等［4］將多囊肝分為3型:I型:數(shù)目＜10個(gè)，最大囊腫直徑＜10cm;Ⅱ型:肝實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性分布中等大小的囊腫，肝實(shí)質(zhì)體積大于囊腫總體積;Ⅲ型:肝實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫分布小的和 (或)中等大小的囊腫，肝實(shí)質(zhì)體積小于囊腫總體積。

2.4 治療 對(duì)于多囊肝囊腫直徑＜5cm，且無(wú)臨床癥狀或癥狀輕微者，可定期隨訪觀察。囊腫直徑＞5cm、合并有出血、化膿感染、惡變或囊腫壓迫肝外膽管、胃腸道、血管 (腔靜脈、門(mén)靜脈)時(shí)，是外科手術(shù)的適應(yīng)癥。外科治療方法主要有:①囊腫抽液及硬化治療;②開(kāi)腹或腹腔鏡囊腫開(kāi)窗去頂術(shù);③開(kāi)腹或腹腔鏡肝葉 (或段)切除術(shù)合并囊腫開(kāi)窗去頂術(shù);④肝移植［6］。上述方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)就各法的作用以及優(yōu)缺點(diǎn)分析如下。

2.4.1 囊腫抽液及硬化治療 此術(shù)是在彩超或CT定位確定穿刺點(diǎn)、角度、深度后，使用穿刺針經(jīng)皮肝臟穿刺到達(dá)囊腫內(nèi)部，將囊液抽出，適用于GigotⅠ型、部分Ⅱ型、巨大肝囊腫術(shù)前準(zhǔn)備、囊腫開(kāi)窗或肝部分切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)以及有器質(zhì)性疾病不適合手術(shù)者。是一種創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)的操作，患者痛苦少，易接受，安全性高，抽液后癥狀可短期內(nèi)消失或減輕;缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率極高，尤其是單純性行囊腫穿刺抽液者，幾乎100%復(fù)發(fā)?，F(xiàn)通過(guò)在囊腫內(nèi)注入無(wú)水酒精或其他硬化劑，使囊腫內(nèi)壁細(xì)胞固定、失活，失去分泌能力，減少囊液的分泌，促進(jìn)囊腫逐漸閉合［7］，其療效較單純穿刺抽液效果好。此法長(zhǎng)期效果欠佳的可能原因是ADPLD患者肝臟組織結(jié)構(gòu)硬化，囊腫減壓后囊壁不能完全塌陷。另外，鄰近未處理囊腫擴(kuò)張和囊腫內(nèi)囊壁分隔導(dǎo)致硬化劑接觸不完全也可使治療后癥狀迅速?gòu)?fù)發(fā)。抽液過(guò)程中注意觀察囊液的性狀，有混濁、血性、混有膽汁等情況時(shí)禁止注入酒精。本例患者首次即因血性囊液而中途停止操作，未進(jìn)行硬化治療。

2.4.2 開(kāi)腹或腹腔鏡囊腫開(kāi)窗去頂術(shù) 開(kāi)腹囊腫去頂開(kāi)窗術(shù)即在直視下去除囊腫的頂，并延伸到肝實(shí)質(zhì)的邊緣，直接抽取囊液并摧毀分泌液體的囊腫內(nèi)的上皮細(xì)胞，減少去頂后持續(xù)性的液體分泌和流失。該方法適用于有臨床癥狀、無(wú)手術(shù)禁忌的GigotⅠ型和部分Ⅱ型患者。其并發(fā)癥和囊腫復(fù)發(fā)率均明顯低于穿刺抽液方法，止血效果確切，Arnold等［8］通過(guò)20年的隨訪，癥狀復(fù)發(fā)率為11%～26%。隨著腹腔鏡技術(shù)的興起和逐漸成熟，腹腔鏡下肝囊腫開(kāi)窗去頂術(shù)既可以達(dá)到徹底開(kāi)窗引流的目的，又可避免剖腹手術(shù)和反復(fù)穿刺帶來(lái)的并發(fā)癥，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短及對(duì)肝功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前國(guó)內(nèi)外治療肝囊腫最常用的手術(shù)方式。此術(shù)的缺點(diǎn)主要為可有不同程度的并發(fā)癥，如膽瘺、膽囊炎、膽管炎、肺炎、胰腺炎、腹水等。且此術(shù)不能將全部囊腫有效地引流，只能針對(duì)肝表面的囊腫，深部囊腫不能開(kāi)窗，故治療效果有限。根據(jù)陳衛(wèi)等［9］的經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)有著相近似的療效，兩者并發(fā)癥的發(fā)生率和囊腫復(fù)發(fā)率相近似，與較小的囊腫相比，如果患者存在多發(fā)的大于5cm的囊腫，其腹腔鏡術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)的比例較高，術(shù)中將對(duì)盡可能多的囊腫開(kāi)窗，有助于減少術(shù)后的復(fù)發(fā)率。田力平等［10］在行囊腫開(kāi)窗術(shù)后用帶蒂大網(wǎng)膜填塞，大網(wǎng)膜血液循環(huán)豐富，有較好的粘連、吸收、抗感染作用，依靠其良好的吸收功能使囊液分泌逐漸減少，與囊腔內(nèi)壁粘連再生使囊腔最后消失。臨床3例使用大網(wǎng)膜填塞的開(kāi)窗術(shù)患者，術(shù)后癥狀消失快，住院時(shí)間平均18天，均較單純囊腫開(kāi)窗術(shù)療效明顯。

2.4.3 開(kāi)腹或腹腔鏡肝葉 (或段)切除術(shù)合并囊腫開(kāi)窗去頂術(shù) 此術(shù)適用于:囊腫相對(duì)局限或位于肝臟的數(shù)段或數(shù)葉內(nèi)，而其他部位囊腫較少者;反復(fù)穿刺治療后仍有癥狀復(fù)發(fā)者;有癥狀并嚴(yán)重影響肝實(shí)質(zhì)的多囊肝患者。在這類患者中，由于在囊腫周?chē)母螌?shí)質(zhì)纖維化而導(dǎo)致硬化，去頂后囊腫不會(huì)坍陷，單純的去頂術(shù)往往效果不佳，需結(jié)合肝葉 (或段)切除術(shù)，以去除受累的多葉肝段并減少腫大的肝臟體積，減少囊腫數(shù)目。該法療效確切，能顯著改善因囊腫壓迫而產(chǎn)生的腹脹、腹痛及黃疸等癥狀，患者可長(zhǎng)期保持肝功能正常和較好的生活質(zhì)量［11］。但此類手術(shù)有一定的并發(fā)癥發(fā)生，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為腹水、胸腔滲液、膽瘺、出血和傷口的感染。尹新民等［12］對(duì)24例多囊肝患者進(jìn)行回顧性分析，1例發(fā)生膈下膿腫，未出現(xiàn)膽瘺、肝功能衰竭或死亡病例，術(shù)后經(jīng)1～10年隨訪剩余肝囊腫復(fù)發(fā)率為10.5%。隨著更多腹腔鏡下肝臟手術(shù)設(shè)施的引入應(yīng)用，腹腔鏡下部分肝切除已進(jìn)一步發(fā)展并逐步積累了更多的經(jīng)驗(yàn)。目前已經(jīng)有腹腔鏡下右半肝切除的成功報(bào)道［13］。有條件的單位和有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡外科醫(yī)生，可考慮腹腔鏡下肝葉切除同時(shí)行囊腫開(kāi)窗引流術(shù)治療本病。

2.4.4 肝 移植 肝移植是另一個(gè)完全去除病灶的手術(shù)方法，對(duì)于嚴(yán)重的多囊肝病，特別是GigotⅡ和Ⅲ型的部分患者，肝臟密布大小不等囊腫，有的已經(jīng)出現(xiàn)肝功能不全癥狀，此類患者的最佳治療方法是肝移植。并且對(duì)耐受了手術(shù)和手術(shù)并發(fā)癥的患者來(lái)說(shuō)，除需終生服用免疫抑制劑，其生活質(zhì)量的改善是非常明顯的［14］。Lang H等［15］認(rèn)為肝移植的適應(yīng)癥為:惡病質(zhì)，體重下降，反復(fù)的囊腫感染，門(mén)脈高壓，腹水。但對(duì)于這類患者，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)該不是疾病的終末期，因?yàn)榻K末期的患者往往有嚴(yán)重的功能障礙，虛弱，營(yíng)養(yǎng)不良，肝移植后有著較高的并發(fā)癥和與感染有關(guān)的死亡率。我國(guó)受供肝缺乏、技術(shù)要求高、經(jīng)濟(jì)水平等限制，尚未見(jiàn)多囊肝患者行肝移植的報(bào)道。國(guó)外Starzle等［16］在1990年第一個(gè)報(bào)道對(duì)4例多囊肝進(jìn)行肝移植手術(shù)，術(shù)后有3例患者在肝功能正常的情況下分別生存了8、1l、60個(gè)月，另外1例在術(shù)后5個(gè)月死于肝衰竭。

3 總結(jié)

本例患者為中年男性，無(wú)其他器質(zhì)性疾病，肝腎功能正常，彩超示:肝右葉最大斜徑為16.5cm，內(nèi)查及多個(gè)大小不等囊性暗區(qū)，最大為7.5cm×6.8cm，雙腎查及多個(gè)囊性暗區(qū)，左腎囊腫最大為3.3cm×3.1cm，右腎囊腫最大為1.9cm×1.6cm。囊腫覆蓋整個(gè)肝臟，可行腹腔鏡或開(kāi)腹囊腫開(kāi)窗去頂術(shù)將表面較多囊腫引流并摧毀分泌液體的囊腫內(nèi)的上皮細(xì)胞。同患者及患者家屬溝通分析以上幾種治療的優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥后，患者及家屬要求采取簡(jiǎn)單方便、風(fēng)險(xiǎn)較小、創(chuàng)傷小的囊腫穿刺引流及硬化治療。已告知本病行穿刺引流及硬化治療復(fù)發(fā)率高，并告知可行腹腔鏡或開(kāi)腹囊腫開(kāi)窗去頂術(shù)治療。經(jīng)兩次囊腫穿刺抽液及硬化治療后，患者臨床癥狀消失，進(jìn)食量明顯增加，好轉(zhuǎn)出院。

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