周 栩，金為民

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

溝通能力是醫(yī)療活動的基礎。據統(tǒng)計，我國80%的醫(yī)患矛盾直接源于雙方溝通不暢，其余涉及醫(yī)療技術的醫(yī)患矛盾也與醫(yī)患溝通不到位有密切關系[1]。因此，良好的溝通能力是醫(yī)學生成為合格臨床醫(yī)生不可缺少的條件。臨床實習是醫(yī)學教育的重要組成部分，是將醫(yī)學生培養(yǎng)成具有良好溝通能力、熟練應用醫(yī)學知識開展臨床實踐的關鍵環(huán)節(jié)[2]。本文通過比較臨床階段理論學習醫(yī)學生和實習生對臨床溝通能力的自評結果，分析當前醫(yī)學生在溝通能力方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，為進一步提高醫(yī)學生的溝通能力提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2011年5月在我院進行醫(yī)學理論知識學習的四年級醫(yī)學生70名作為理論學習組，已完成約10個月實習的五年級醫(yī)學生80名作為實習組。

1.2 方法

1.2.1 調查表“臨床溝通能力測評量表”由楊芳宇等[3]研制，根據Steyn對學生在醫(yī)療環(huán)境中有效溝通行為的界定和分類，從建立和諧關系、敏銳傾聽、確認病人問題、共同參與、傳遞有效信息和驗證感受6個維度編制相應的條目。

每個條目采用4級評分制，包括從不使用、偶爾使用、比較常用和經常使用，分別計為1～4分，滿分108分。

1.2.2 調查方法 教學辦公室教師負責給醫(yī)學生發(fā)放“臨床溝通能力測評量表”，要求學生無記名填寫，當場回收。向理論學習組發(fā)放70份問卷，回收有效問卷64份，有效回收率91.4%；向實習組發(fā)放80份問卷，回收有效問卷80份，有效回收率100.0%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用均數(shù)、標準差對理論學習組和實習組的臨床溝通能力自評得分進行描述性統(tǒng)計分析。用Excel軟件錄入數(shù)據，使用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果（見表1）

醫(yī)學生理論學習組的溝通能力自評總分為（80.48±9.59）分，實習組的溝通能力自評總分為（76.38±9.61）分，經t檢驗，P＜0.05，兩組差異有顯著性。在具體的量表條目中，Q 12（當我對病人問題的理解沒有把握時，會向病人進一步提問），Q 17（我雖然專注于自己要表達的意思，但會顧及病人的反應），Q 21（我不需要反復解釋，就能讓病人聽明白我的意思）3題實習組的自評得分高于理論學習組（P＜0.05）；而Q 2（我對病人的談話表現(xiàn)得感興趣），Q 10（無論病人提供的信息是否有價值，我也會注意聽），Q 18（我不習慣用“是否……”、“……是嗎?”等提問方式，使病人能給出盡量簡短的答案），Q 23（我會有意識地引出病人的顧慮和心理焦慮），Q 24（我會設身處地地理解病人的感受）5題理論學習組的自評得分高于實習組（P＜0.05）。

表1 臨床醫(yī)學生溝通能力自評得分比較（,分）

表1 臨床醫(yī)學生溝通能力自評得分比較（,分）

注：*表示差異有顯著性

量表條目 理論學習組（n=64） 實習組（n=80） P值建立和諧關系Q1 Q2 Q3 Q4 Q5敏銳傾聽Q6 Q7 Q8 Q9 Q10確認病人問題Q11 Q12 Q13 Q14 Q15共同參與Q16 Q17 Q18 Q19傳遞有效信息Q20 Q21 Q22驗證感受Q23 Q24 Q25 Q26 Q27合計3.00±0.763.13±0.633.02±0.603.05±0.683.03±0.622.95±0.692.87±0.543.04±0.642.89±0.633.05±0.640.710.010.780.140.89*3.20±0.623.11±0.623.14±0.663.17±0.553.09±0.582.98±0.603.06±0.643.08±0.632.91±0.613.22±0.552.80±0.672.77±0.992.41±0.752.63±0.852.72±0.742.61±0.753.00±0.622.97±0.693.13±0.653.06±0.663.11±0.653.11±0.6280.48±9.593.16±0.542.94±0.733.01±0.653.23±0.642.73±0.663.01±0.773.38±0.573.05±0.543.02±0.763.17±0.592.64±0.663.14±0.652.15±0.742.68±0.862.72±0.692.89±0.632.98±0.622.48±0.792.91±0.542.90±0.702.91±0.642.95±0.6876.38±9.610.650.150.240.510.000.810.000.740.320.620.150.010.040.690.980.020.830.000.030.150.060.160.01*** * * * * *

3 討論

隨著醫(yī)學模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向現(xiàn)代的生物—心理—社會醫(yī)學模式轉化，醫(yī)學已不再是單一的生物醫(yī)學，而是涉及人文、社科、生物醫(yī)學的綜合性學科，這對醫(yī)學生的綜合素質特別是溝通能力的培養(yǎng)提出了新的要求。1989年世界醫(yī)學教育聯(lián)合會發(fā)表的《福岡宣言》指出：醫(yī)生缺少溝通被看做與技術不夠一樣，是沒有能力的表現(xiàn)。2002年提出的《全球醫(yī)學教育最低基本要求》強調了對醫(yī)生敬業(yè)精神、倫理行為和交流能力等方面的要求[4]。醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)是英國大部分醫(yī)學院醫(yī)學課程的核心內容，也是美國21世紀醫(yī)學生教育課程重點加強的9項內容之一[5]。

我國現(xiàn)行的高等醫(yī)學教育，強調醫(yī)學生臨床技能培訓，忽略了醫(yī)學生溝通技能培養(yǎng)。南京醫(yī)科大學于2003年將醫(yī)患溝通學作為必修課程開設，但多數(shù)醫(yī)學院校沒有開設相關課程或僅作為選修課程開設[6]。2006年，哈爾濱醫(yī)科大學等8所醫(yī)科大學接受國際醫(yī)學教育研究所的全球醫(yī)學基本要求評價，結果顯示，我國醫(yī)學生的溝通技能較為薄弱，極需加強[7]。

為了解我院學生對溝通能力的看法，我們對理論學習組和實習組學生進行了問卷調查，結果顯示兩組醫(yī)學生對溝通能力的自評得分（總分）存在顯著性差異（P＜0.05）。

從具體條目來看，在量表1～15條目中（主要關于建立和諧關系、敏銳傾聽和確認病人問題的基本醫(yī)患溝通能力的內容），理論學習組對Q 6（我愿意傾聽病人的述說）和Q 15（為完整了解病人的意見，我會進一步詢問）的自評得分≥3.20分，其余13個條目的自評得分范圍為2.91～3.17分。實習組對Q 9（在病人說話時，我會用點頭、應答、微笑等方式）和Q 12的自評得分≥3.23分，其余13個條目的自評得分范圍為2.73～3.17分。說明無論是未全面參與臨床實踐的理論學習學生，還是已參與實踐10個月的實習生，都掌握了基本的醫(yī)患溝通技巧。尤其是實習組的Q 12自評得分為（3.38±0.57）分，是1～15條目中的最高分，更說明了學生對自身擁有的醫(yī)患溝通能力是充滿自信的。

在量表16～27條目中（主要是關于共同參與、傳遞有效信息和驗證感受的高級醫(yī)患溝通能力的內容），理論學習組有6項自評得分≤2.80分，分別為Q 16（交談中，我盡量不比病人說得多），Q 17，Q 18，Q 19（我盡量不會告訴病人怎樣去做，而是讓他自己作選擇），Q 20（我向病人提供詳細解釋），Q 21，集中在共同參與和傳遞有效信息的條目范圍內。實習組也有5項自評得分＜2.80分，分別為 Q 16、Q 18、Q 19、Q 20和 Q 23，分布在共同參與、傳遞有效信息和驗證感受的條目范圍中。實習組對Q 18的自評得分為（2.15±0.74）分，是16～27條目中的最低分，說明了學生在與病人進一步溝通和深層次的交流上，由于涉及醫(yī)患雙方交流上的控制、駕馭、引導、釋疑、安心和配合等問題，顯得沒有把握和信心。

對于Q 12、Q 17和Q 21，實習組的自評得分高于理論學習組，（P＜0.05），說明通過實習，醫(yī)學生能有效地將理論知識與臨床實踐相結合，能恰當?shù)剡\用醫(yī)學知識向病人解釋。而對于Q 2、Q 10、Q 18、Q 23和Q 24，實習組的自評得分低于理論學習組（P＜0.05），說明通過實習，醫(yī)學生清晰地發(fā)現(xiàn)自己在醫(yī)患溝通上的薄弱之處。如面對病人及其家屬進一步詢問時，醫(yī)學生普遍存在自信心不足、緊張、焦慮等心理，并容易陷入怕說錯話、做錯事等自我否定的心理困境中。一旦病人或其家屬有懷疑、挑剔、不滿、不信任、輕視等表現(xiàn)時，醫(yī)學生易產生畏懼情緒；一旦出現(xiàn)交談冷淡，醫(yī)學生不會主動引出話題；或與病人交流出現(xiàn)爭議時，醫(yī)學生不會積極緩和話題；當病人提出不合理要求時，醫(yī)學生不能妥善處置等。這些都說明醫(yī)學生在面臨溝通困境時的應變能力有待加強，需在實習期間有針對性地加以培養(yǎng)。

總體來說，提高醫(yī)學生的溝通能力需要管理部門、教研室、帶教教師及自身的共同努力，為此提出如下建議。

我院自2007年起開設了針對四年級醫(yī)學生的醫(yī)患溝通學選修課，內容涉及醫(yī)患溝通的心理學知識、原理、技能等理論課程，門診導醫(yī)、內外科病房陪護等實踐課程。為加強醫(yī)患溝通學課程建設，可增加利用標準化病人的臨床溝通技能實訓課程，通過開展角色扮演等教學活動來提高醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力。

管理部門應定期組織召開班級討論會，實習小組間互相交流所見到的病人種類和醫(yī)生接診病人的不同態(tài)度、方式、效果等，使醫(yī)學生有機會觀察他人和自己的行為，舉一反三，利于其改進交流方式和提高溝通能力。

教研室應定期開展教學活動，加強師資隊伍建設，重視臨床帶教教師良好溝通能力的培養(yǎng)。

帶教教師應加強對醫(yī)學生溝通能力的培養(yǎng)。在臨床帶教中不僅要指導醫(yī)學生診治疾病，還要有意識地訓練醫(yī)學生如何幫助病人解決問題，如何共同參與、換位思考。

醫(yī)學生應積極主動地提高自己的溝通技能，包括主動與帶教教師、護士、病人及其家屬進行交流，以及與其他工作人員（如輔助科室技術人員、清潔工、護工等）展開交流，學習溝通的技巧，消除心理障礙，增強自信心，提高溝通能力。

[1]曲書強，孫福川，周艷娟.醫(yī)患溝通：醫(yī)患沖突防范及化解的特效處方[J].醫(yī)學與哲學，2007，28（3）:45-46.

[2]邵燕.推行雙導師制，提高醫(yī)學生綜合素質[J].中國高等醫(yī)學教育，2006（7）:82-83.

[3]楊芳宇，沈寧，李占江.護生臨床溝通能力測量表的初步研制[D].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學，2003.

[4]Core Committee，Institute for International Medical Education.Global minimum essential requirements in medical education[J].Med Teach，2002，24（2）：130-135

[5]王勁，戴肖黎.美國醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)及啟迪[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2005，3（3）:166-167.

[6]王錦帆.醫(yī)患溝通學課程教學新模式探索[J].中華醫(yī)學教育雜志，2007，27（6）:30-32.

[7]高中玉，鐘懿雋，任為民，等.淺析醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)方法[J].西北醫(yī)學教育，2010，18（2）:427-428.■